Hepatisk encephalopati (HE) eller levercoma
Ætiologi
HE er et organisk delir, der viser sig som neurologisk og psykiatriske symptomer med ændret kognition, adfærd og motorik. Det opstår hos pt. kendt med leversygdom, herunder cirrose, alkoholisk leversygdom eller hepatitis. Er oftest fuldt reversible. Har en udløsende faktor, der kan være Infektion, Obstipation, Gastrointestinal blødning, Dehydrering (inkl. diuretika overdosering), Elektrolytforstyrrelser, Sedativa (morfin, benzodiazepiner).
Patofysiologisk opstår hyperammonæmi på baggrund af leverens nedsatte evne til at omdanne ammoniak til urinstof via ureacyklus. Dette fører til ammoniakakkumulering der er toksisk for hjernen. Portosystemisk shunting forværrer situationen, idet toksiner har lettere ved at nå hjernen når de shuntes uden om leveren.
Udredning & diagnostik
Diagnosen stilles på baggrund af en klinisk vurdering, udelukkelse af differentialdiagnoser og understøttende tests. Kan karakteriseres efter West Haven kriterier i grad 0-4:
- Grad 0 (Minimal HE): Ingen tydelige kliniske symptomer, men subtile kognitive forandringer, som nedsat opmærksomhed, hukommelse eller psykomotorisk hastighed.
- Grad 1: Diskret adfærdsændring, ændret søvnrytme, irritabel, latenstid, uro og eufori.
- Grad 2: Konfusion, aparte opførsel, sløvhed, flapping.
- Grad 3: Somnolent, svært desorienteret, svækkede reflekser, flapping.
- Grad 4: Koma, reagerer ikke på smertestimuli.
Paraklinisk: Har en høj negativ prædiktiv værdi (ligesom d-dimer), så hvis se-ammonium er normal bør man revurdere diagnosen. Man bør også kontrollere hæmatologiske prøver, levergaldetal, væsketal og infektionstal.
Billeddiagnostik: Kan være relevant differentialdiagnostisk.
Behandling
Behandlingen af HE sigter mod at reducere toksinbelastningen, behandle udløsende faktorer og forebygge recidiv. Toksinbelastningen reduceres med laktulose.
Laktulose: Laktulose sænker tarmens pH, reducerer ammoniakoptag og fremmer udskillelse. Der gives typisk 20-30 ml hver 2. time indtil 3-4 løse afføringer daglig. Kan være nødvendig at give på nasogastrisk sonde. Når effekten er nået fortsættes med 15-30 ml 3-4 gange dagligt. Hvis det ikke er muligt at give laktulose p.o. kan det gives på rektalsonde. Her vil man typisk blande 100 ml laktulose i 400 ml isoton glukose, der gives i en rektalsonde.
Rifaximin: Rifaximin550 mg x 2 dgl. kan startes som tillæg til laktulose ved anden episode af HE.
Ernæring: Er vigtig ved HE. Der gives alm. kaleorie og proteinrig mad eller sondeernæring. Hvis nødvendigt må man give parenteral ernæring.
Vitaminer: Man bør give thiamin og b-combin i.v., specielt ved alkoholoverforbrug.
PPI: Bør pauseres, da det øger risikoen for HE.
Referencer
Her kan du finde en liste med referencer der er anvendt i denne artikel. Der er også angivet direkte henvisninger i teksten samt ved anvendelse af billeder og figurer.
