Lakunært infarkt

Lakunære infarkter er små non-kortikale infarkter, der skyldes okklusion af grene til de store cerebrale arterier.

Ætiologi

Lakunære infarkter udgør 20-30% af alle iskæmiske apopleksier. Man betragter lakunære infarkter som en form for cerebral småkarsygdom. Navnet “lakunær” kommer af at de ofte danner nogle små kaviteter eller “søer”.

Patofysiologien bag lakunære infarkter er meget forskellig fra iskæmisk apopleksi. Ved lakunære infarkter menes hovedårsagen at være atherotrombose, hvor embolier ikke menes at være en hyppig årsag til lakunære infarkter, som det ses ved iskæmisk apopleksi. Risikofaktorerne for aterosklerose ved småkarsygdom, som leder til lakunære infarkter, menes at være de samme som ved storkarsygdom, dvs. hypertension, dyslipidæmi, diabetes, tobak og tidligere AMI. Her er hypertension klart den største risikofaktor ved lakunære infarkter. Hyppigheden af lakunære infarkter stiger som ved iskæmisk apopleksi med alderen.

De to mekanismer for dannelsen af lakunære infarkter, der er vist patologisk er hypertensiv mikroangiopati og atheromatøs sygdom. Ved hypertensiv mikroangiopati fører systemisk hypertension til arteriosklerose, som fører til fortykkelse af arterievæggen og dermed mindre lumen hos mindre arterier i hjernen. En anden mekanisme er atheromatøs sygdom, hvor der opstår mikroatheromer (fedtaflejringer) i karrene.

Embolier har ikke en stor rolle ved lakunære infarkter, men der har da været casereporter med eksempler fra patienter med høj kardiel risiko. Embolierne kan da komme både fra carotis og hjertet. En fjerde teori der endnu ikke er eftervist er muligheden for endothel eller blodhjernebarriere dysfunktion, hvor beskadigelser på disse fører til ødemer og småkarsygdom.

Udredning & diagnostik

Definition: Et lakunært infarkt er en form for småkarsygdom, hvor der ses et subkortikalt infarkt mindre end eller lig med 1,5 cm (mindre end eller lig med 2,0 cm på MR diffusionsbilleder) i største dimension og i fordelingen af de små, perforant-arteriers forsyningsområder.

Symptomer: Ved symptomer ses typisk isolerede motoriske eller sensoriske symptomer eller ataksi, og ikke så hyppigt kortikale symptomer som afasi eller visio-spatiale forstyrrelser. De typiske symptomer kaldes også for et lakunært syndrom, som blandt andet omfatter:

• Ren motorisk hemiparese
• Ren sensorisk stroke
• Ataktisk hemiparese
• Sensorimotorisk stroke
• Dysartri-clumsy hand syndrom

Det vigtigste ved et lakunært syndrom er at der er fravær af kortikale symptomer, såsom afasi, hemianopi, agnosi, neglect eller apraxi.

Hvis der ikke er nogen symptomer, er der tale om stumme infarkter. I geriatrien er man dog opmærksom på atypisk sygdomspræsentation ved apopleksi, såsom hvor det eneste symptom er forvirring.

Billeddiagnostik: På en CTC eller MRC vil lakunære infarkter kunne vise sig som små huller i hjernevævet. Ligesom ved iskæmisk apopleksi er MRC bedre end CTC til at påvise lakunære infarkter.

Ved symptomer på apopleksi skal man følge retningslinjerne for håndtering af iskæmisk apopleksi, og her overveje trombolyse og trombektomi. Trombektomi er dog som udgangspunkt ikke relevant ved lakunære infarkter, da der ikke er tale om en storkarokklusion, men en småkarokklusion. Det er dog vigtigt at være opmærksom på at alle subkortikale infarkter ikke er lakunære infarkter, men kan være på baggrund af storkarokklusion. Småkarokklusion kan ikke vises på CT eller MR angiografier.

Behandling

Ved symptomatisk infarkt på baggrund af småkarsygdom anbefales at man enten giver loadingdosis af clopidogrel på 150-300 mg og efterfølgende 75 mg dgl. I nogle tilfælde anbefales dobbeltpladehæmmere de første 3 uger. Hvis der samtidig er atrieflimmer (ca. 10% med lakunære infarkter), anbefales behandling med AK-behandling i stedet. Trombocythæmmere ved stumme infarkter er mere omdiskuteret.

Udover overvejelse om trombocythæmmere skal man kigge på sekundær forebyggelse ved hypertensionskontrol, dyslipidæmi-behandling og livsstilsændringer. Behandlingsmål ved hypertension er et blodtryk under 130/80 mmHg og ved hyperkolesterolæmi er behandlingsmålet LDL-kolesterol<1,8. Ved patienter med type 2 diabetes anbefales også at tillægge en GLP1-analog, uanset HbA1c. Af livsstilsændringer der kan anbefales er især rygestop, regelmæssig fysisk aktivitet, reduktion i alkoholindtag og stroke-venlig diæt.

Prognose

Prognosen ved lakunære infarkter er god på kort sigtsammenlignet med iskæmisk apopleksi, da det er på baggrund af en anden mekanisme. Der er blandt andet mindre risiko for en ny apopleksi inden for månederne efter, og infarktet er typisk mindre. På lang sigt er der dog ikke forskel på prognosen ved lakunære infarkter ift. ikke-lakunære infarkter.

Småkarsygdom er associeret med kognitiv dysfunktion, demens, depressive symptomer og depression, gangforstyrrelser, balanceforstyrrelser samt urininkontinens. Lakunære infarkter kan føre til vaskulær demens.

Yderligere litteratur

Guidelines

UpToDate har en artikel om lakunære infarkter, der senest er opdateret 2022.

Referencer

Her kan du finde en liste med referencer der er anvendt i denne artikel. Der er også angivet direkte henvisninger i teksten samt ved anvendelse af billeder og figurer.

1. Forebyggende behandling efter iskæmisk apopleksi og TCI (Neuro.dk 2023)
2. Lacunar infarcts (UpToDate 2022)
3. Kardiel Embolikilde – udredning. En klinisk klaringsrapport fra Dansk Cardiologisk Selskab, Dansk Neurologisk Selskab, Dansk Selskab for Apopleksi og Dansk Neuroradiologisk Selskab (2020)
4. Treatment Approaches to Lacunar Stroke (J Stroke Cerebrovasc Dis. 2019)
5. Dorte Damgaard. Småkarssygdom i hjernen og lakunære infarkter. DSTHforum 2011/1.