Tuberkulose (TB) er en infektion med tuberkulose-associerede mycobakterier.
Ætiologi
Internationalt opstår 10 millioner tuberkulose-infektioner årligt, hvoraf der ses 1,5 millioner dødsfald. En fjerdedel af verdens befolkning er smittet med tuberkulose-bakterier (latent TB), men udvikler ikke nødvendigvis aktiv sygdom (aktiv TB). I Danmark ses få hundrede tilfælde årligt, hvoraf de fleste er personer af udenlandsk herkomst (især Afrika, Asien og Østeuropa). Ellers ses de fleste indenlandske tilfælde fra Grønland. De fleste udenlandske tilfælde vurderes at være smittet i hjemlandet.
Ved tuberkulose har man en infektion med mycobacterium tuberculosis (99% tilfælde), mycobacterium bovis, mycobacterium africanum, mycobacterium canetti og mycobacterium microti – bakterier der tilhører mycobacterium tuberculosis-komplekset. Tuberkulose kan ramme lungerne (pulmonal TB) og udenfor lungerne (ekstrapulmonal TB). Ekstrapulmonal TB rammer især lymfeknuder.
Risikogrupper: I Danmark er risikogrupper især alkoholikere, personer med sociale problemer og psykisk sygdom. HIV smittede og immunsupprimerede har højere risiko for udvikling af aktiv TB, hvis de har latent TB. Som eksempel har HIV-smittede 30% risiko for at udvikle aktiv TB, mens det generelt kun er 5-10%.
Resistent TB: Der findes resistente tilfælde af tuberkulose, herunder RR-TB, MDR-TB og XDR-TB – især hvis personerne er smittet i udlandet.
Smitte: Pulmonal TB smitter ved hoste, hvor der dannes aerosoler. Ekstrapulmonal TB smitter som udgangspunkt ikke. Pulmonal TB er markant mindre smitsom end andre luftvejsinfektioner, og kræver tæt og langvarig kontakt.
Udredning & diagnostik
Diagnosen stilles på baggrund af positivt dyrkningsfund med mycobacterium tuberkulosis komplekset, men dette kan tage lang tid før der kommer svar på. Derfor anvendes andre metoder til at stille diagnosen tidligere eller der igangsættes behandling inden svar. En quantiferon test kan anvendes til at se om man tidligere har været smittet med tuberkulose, men ikke aktiv TB og kan ikke afkræfte TB. En Mantoux test bruges til at screene folk der har høj sandsynlighed for TB.
Diagnosen kan også stilles ved en lægelig beslutning om fuld TB behandling på baggrund af:
- Kliniske symptomer forenelig med aktiv TB
- Billeddiagnostiske forandringer forenelig med aktiv TB
- Indirekte ved påvisning af syrefaste stave ved mikroskopi
- Histologisk påvisning af granulomer
Man taler om påvisning af TB ved enten dyrkningsfund af mycobacterium tuberculosis komplekset eller lægelig beslutning om fuld TB behandling på baggrund af påvisning af mycobacterium tuberculosis kompleks DNA.
Symptomer: Ved pulmonal TB ses typisk længerevarende produktiv hoste (mere end 3 uger), evt. med blod (hæmoptyse). Desuden kan der ses nattesved, vægttab, træthed, nedsat appetit, dyspnø og brystsmerter. Ved ekstrapulmonal TB ses typisk længerevarende feber, nattesved, vægttab, træthed og nedsat appetit. Herudover kan ses fokale fund såsom hævede indolente lymfeknuder, respirationssynkrone smerter, dyspnø, knoglesmerter (især ryg), hævelser, neurologiske udfald fra ryggen, steril pyuri, øget abdominalomfang, mavesmerter, obstipation, hovedpine, feber, nakkerygstivhed, neurologiske udfald, kramper, ændret bevidsthedsniveau.
Paraklinik: Som led i udredningen bør alle HIV testes inden behandling, og bør screenes for hepatitis og diabetes.
Quantiferon-test: Kaldes også Interferon gamma-frigørelse eller Interferon-Gamma Release Assay (IGRA). Der kan tages en Quantiferon-test som blodprøve ved mistanke til TB, der udkommer enten positiv, negativ eller inkonklusiv. Positiv betyder man tidligere har været smittet med M. tuberculosis, men har ikke nødvendigvis aktiv TB. Negativ udelukker ikke tuberkulose, da sensitiviteten ikke er 100%. Inkonklusiv betyder testen skal gentages. En Quantiferon-test kan ikke bruges til at stille diagnosen, det kræver i stedet relevant prøvemateriale til mikroskopi, dyrkning og PCR-undersøgelse.
Mantoux-testen: Kaldes også tuberkulin hudtest (TST). Dette er den gamle TB test, men Quantiferon-testen har højere specificitet og har ikke problemer med falsk positivt resultat ved tidligere BCG vaccination. Udføres ved at der injiceres tuberkulin under huden, og herefter kan der 48-72 timer senere måles en reaktion ved at kigge på en hævelse på stedet. Resultatet er positiv eller negativ. Positivt resultat betyder tidligere smitte med M. tuberculosis, vaccineret med BCG eller smittet med andre mycobakterier. Negativt resultat betyder at pt. sandsynligvis ikke har TB infektion eller et falsk negativt svar hos immunsupprimerede personer.
Mikrobiologi: Der skal tages enten aspirat eller biopsi fra mulige foci. Ved mistanke til pulmonal TB tages som minimum 3 prøver ekspektorat eller trachealsug, 2 prøver ventrikelskyl eller 1 BAL. Ved mistanke til ekstrapulmonal TB tages prøver fra relevante foci. Ved mistanke om TB i CNS sendes spinalvæske.
Billeddiagnostik: Der skal altid tages rtg. thorax og overvejes anden relevant billediagnostik.
Isolation: Isolation kan variere afhængig af lokale forhold. DSI anbefaler at isolere pt. med mistænkt TB i luftveje, men ikke ekstrapulmonal TB. Der kan afisoleres 14 dage efter opstart af behandling ved effekt, efter 3 på hinanden negative mikroskopisvar eller 1 negativ PCR svar for mycobacterium tuberculosis komplekset fra luftvejssekretet. Ved mistænkt resistent TB bør pt. isoleres på infektionsmedicinsk afdeling.
Anmeldelsespligt: TB er anmeldelsespligtig og skal indberettes via SEI.
Behandling
Behandling varetages af infektionsmedicinere og lungemedicinere, og er en højtspecialiseret opgave. Hvis der er stor sandsynlighed for at der er tale om TB eller pt. er svær syg indledes behandling inden svar på prøver. Alternativ afventes prøvesvar.
Antibiotika: Et eksempel på behandling er at give Isoniazid/pyridoxin + Rifampicin+ Ethambutol + Pyrazinamid i 2 måneder, herefter Isoniazid/pyridozin + Rifampicin i yderligere 4 måneder. Der findes også et alternativt regime til pulmonal TB med Isoniazid/pyridoxin + Rifapentin + Moxifloxacin + Pyrazinamid i 2 måneder, efterfulgt af de første tre i yderligere 2 måneder. Hvis der fortsat er vækst af bakterier i ekspektorat skal behandlingen forlænges. Hvis kavernedannelse på rtg. thorax anbefales også længere behandling. Der er specielle regimer til resistent TB eller CNS TB.
Kirurgi: I nogle tilfælde overvejes partiel lungeresektion, hvis det ikke menes man kan komme igennem med medicinsk behandling alene.
Ved CNS TB overvejes opstart af hjertemagnyl for at reducere risikoen for infarkter, samt kortikosteroid der reducerer mortaliteten.
Profylakse
Der findes BCG-vaccinen (Calmette-vaccinen) mod tuberkulose. Danmark vaccinerede med den indtil 1974, men gør det ikke længere da tuberkulose-sygdom er sjældent i Danmark.
Yderligere litteratur
Guidelines
Dansk Selskab for Infektionsmedicin har udgivet guideline for behandling af TB.
SSI har en artikel om TB.
Referencer
Her kan du finde en liste med referencer der er anvendt i denne artikel. Der er også angivet direkte henvisninger i teksten samt ved anvendelse af billeder og figurer.
