Vitamin K antagonister er en form for AK-behandling, hvoraf den vigtigste er Warfarin (Marevan).
Præparatvalg
Der findes to former for VKA:
- Warfarin (Marevan)
- Phenprocoumon (Marcoumar)
Som udgangspunkt anvendes Warfarin, mens Marcoumar kan anvendes i særlige tilfælde. Halveringstiden for Marcoumar er længere, hvilket gør det mere stabilt, men sværere at regulere hvis der er behov for det hurtigt. Desuden er der mere dokumenation for anvendelsen af Warfarin.
Indikationer
VKA kan anvendes ved indikation til AK-behandling, men er særlig relevant ved følgende tilstande, hvor DOAK er kontraindiceret:
- Atrieflimmer og mekanisk hjerteklap, moderat-svær mitralstenose og antifosfolipidsyndrom (hvor DOAK er kontraindiceret).
- Svært nedsat nyrefunktion (eGFR<15) hvor DOAK ikke kan anvendes.
Dosering
Dosering af VKA styres efter INR, idet der ved opstart af behandling besluttes et terapeutisk INR interval. Gennemsnitlig vedligeholdesdosis for Warfarin er 5 mg dgl., men kan variere meget fra 1 til 20 mg dgl. Vedligeholdelsesdosis for Marcoumar er typisk 1,5-4,5 mg dgl. Dosis kan variere af mange forhold, fx. sygdom, fødeindtag og medicin. Derfor skal INR løbende måles, og såfremt det ikke er i niveau skal dosis justeres.
Terapeutisk INR: Terapeutisk INR er individuel, men er som udgangspunkt 2,5-3,5 ved mekanisk hjerteklap og 2,0-3,0 ved alle andre.
En Warfarin tablet indeholder 2,5 mg, og når Warfarin skal doseres sker det som udgangspunkt som en ugedosis, hvor tabletterne spredes ud over ugen. For eksempel vil 35 mg Warfarin kunne fordeles ud som 2 tabletter pr. dag. Warfarin har en krydskærv, men ikke til at dele dosis op, udelukkende til at gøre den nemmere at indtage. Marcoumar indeholder 3 mg pr. tablet, men ved dosering kan der gives samme antal tabletter som man ville give ved Warfarin.
Opstart af Warfarin
Når Warfarin skal startes op giver man 2 tabletter dagligt i 5 dage. På 5. dagen måles INR, og så følges nedenstående algoritme for justering i dosis.
Justering afhængig af INR
Når der måles INR kan man ved nedenstående tabel se hvordan dosis skal justeres. Ved INR<1,5 skal man overveje bridging med LMH indtil INR er i niveau. Ved INR>10 kan man overveje at give Konakion ved aktiv blødning, men obs på kontraindikationer ved dette ift. mekanisk hjerteklap.
Nedsat nyrefunktion
Ved eGFR<30 kræves tæt monitorering af INR for Warfarin. For Marcoumar er grænsen eGFR<60.
Knusning
Warfarin kan knuses, mens Marcoumar ikke kan knuses.
Farmakologi
Vitamin K antagonister virker ved at hæmme leverens produktion af koagulationsfaktorer. Konkret virker det ved at hæmme enzymet Vitamin K Epoxid Reduktase. Derved dannes ikke den aktive (reducerede) form af Vitamin K, der indgår som en cofaktor for gamma carboxylering af vitamin K afhængige koagulationsfaktorer. Dette betyder at koagulationsfaktor II, VIII, IX og X ikke bliver aktiveret.
Den antikoagulerende virkning for Warfarin begynder efter 36-72 timer og når maksimum i løbet af 5-7 dage. Virkningen ophører 4-5 dage efter seponering. Marcoumar er langsommere indsættende og kommer langsommere ud af kroppen igen ift. Warfarin.
Bivirkninger, kontraindikationer & forsigtighed
For alle bivirkninger, kontraindikationer og forsigtighedsregler, tjek Promedicin og Produktresume. Her fremhæves nogle af dem.
De mest almindelige bivirkninger til Warfarin behandling er blødningstendens og hypersensibilitet.
Hvis der startes nye lægemidler op, bør INR kontrolleres. Dette skyldes at mange lægemidler ændrer INR værdien. Det drejer sig blandt andet om antibiotika og NSAID.
Overdosering
Overdosering kan give anledning til blødninger, herunder alvorlige blødninger. Konakion er en antidot der kan anvendes. Vær opmærksom på at Konakion som udgangspunkt ikke må gives til patienter med mekaniske hjerteklapper, på grund af risikoen for blødning. Hvis man alligevel vælger at gøre dette, skal det gøres med forsigtighed og nøje kontrol af INR.
Seponering
VKA kan seponeres uden videre, dog med overvejelse om anden AK-behandling hvis dette er indiceret.
Markedsføring
I Danmark markedsføres Warfarin både som produktnavnet Marevan eller opkaldt efter det aktive stof. Phenprocoumon markedsføres aktuelt kun som Marcoumar, men har også nogle gange været udgået.
Referencer
Her kan du finde en liste med referencer der er anvendt i denne artikel. Der er også angivet direkte henvisninger i teksten samt ved anvendelse af billeder og figurer.
