Endokardit eller infektiøs endokardit er en tilstand hvor der ses infektion på hjerteklapperne, hvilket er en potentielt livstruende tilstand.
Ætiologi
Endokardit opstår som følge af tilstedeværelse af en endokarditbakterie, en indgangsport og en endothelskade. De hyppigste indgangsporte er i mundhulen eller huden. Ethvert indgreb i mundhulen (tandlægebehandling) kan åbne en indgangsport der fører til endokardit. Endothelskader opstår som følge af turbulente blodstrømme, der skaber læsioner på endothelet omkring fx. proteseklapper, degenererede hjerteklapper og ventrikelseptumdefekter. Disse endothelskader gør det let for bakterier og andet materiale at skabe en vegetation. Vegetationen kan føre til destruktion af omkringliggende væv (herunder hjerteklapper), hvilket skaber fistler, abscesser og pseudoaneurismer.
Endokardit medfører immunologiske fænomener, der giver mange forskellige objektive fund. Det kan være petekkier, purpura og splinters under neglene.
Bakterier: De hyppigste endokardit bakterier er streptokokker, stafylokokker og enterokokker. Streptokokker kommer hyppigt fra mundhulen, mens stafylokokker hyppigt kommer fra hud, led og knogler. I nogle guidelines står omtalt den såkaldte HACEK-gruppe, hvilket er en samlebetegnelse for bakterierne Haemophilus, Aggregatibacter (tidl. Actinobacillus), Cardiobacterium, Eikenella og Kingella. HACEK-gruppen giver dog kun sjældent anledning til endokardit i Danmark. I 5-10% tilfælde kan der ikke dyrkes bakterier, hvilket enten skyldes at der er startet antibiotika inden dyrkning eller at de pågældende bakterier ikke kan dyrkes.
Der skelnes mellem venstresidig og højresidig endokardit, hvor venstresidig endokardit er det mest almindelige. I.v. misbrugere får hyppigere endokardit på højre side af hjertet, dvs. på tricuspidalklappen. Dette skyldes netop smitte via i.v. misbrug, hvilket spreder sig med kredsløbet tilbage til hø. side af hjertet. Pacemakerledninger kan også give anledning til højresidig endokardit.
Udredning & diagnostik
Endokardit diagnosticeres typisk udfra DUKES kriterier eller modificerede DUKES kriterier. Der tales om klinisk mistanke til endokardit, hvor der skal udføres en TEE, ved følgende:
- Feber (oftest mere end 4-5 døgn) + mislyd
- Feber + hjertesvigt
- Uforklaret feber i ugevis
- Bakteriæmi med endokardit-typiske bakterier
- Uafklaret feber og emboliske fænomener
Symptomer: Kan være asymptomatisk og ellers give mange forskellige symptomer. Eksempler på symptomer kan være langvarig feber uden forklaring og en nytilkommen mislyd.
Paraklinik: CRP er næsten altid forhøjet, mens leukocytter kan være normale.
Mikrobiologi: Der skal tages bloddyrkning fra, der typisk vil vise bakteriæmi med endokardittypiske bakterier. Nogle gange vælger man at gentage dyrkningerne, og ved to dyrkninger vil der kunne påvises bakteriæmi i over 90% tilfælde, såfremt der ikke er givet antibiotika forinden. Det tilstræbes at der tages mindst 3 sæt bloddyrkninger med 1-2 timers interval før opstart af antibotika. Hvis pt. har CVK skal der tages bloddyrkninger fra både CVK og PVK.
Ekko/TEE: Ved diagnosticering af endokardit vil man udføre en ekko, ofte første en TTE og efterfølgende en TEE. Her vil man observere om der sidder vegetationer/ekskrescenser på klapperne. TTE vil kunne påvise vegetationer eller klapdestruktion i 2/3 tilfælde, mens TEE vil kunne dette i 90% tilfælde. Bemærk at hverken TTE eller TEE udelukker endokardit.
Billeddiagnostik: PET/CT vil også kunne vise tegn til endokardit, og så anvendes det til at finde sekundære foci. MRC eller CTC kan anvendes til at diagnosticere septiske embolier til hjernen. Hjerte-CT kan anvendes til at vurdere abscesudbredelse ved hjerteklapproteser.
Fokusjagt: Generelt skal man gå på fokusjagt ved endokardit, for at finde indgangsporten. Det hyppigste er hud, tænder, urinveje, knogle, gastrointestinalt, øvre luftveje og nedre luftveje. Fund af Streptococcus gallolyticus (tidl. bovis) i bloddyrkninger bør medføre udredning for kolorektalcancer. Fund af enterokok bakteriæmi bør mistænke urinveje.
Behandling
Behandles med antibiotika. Pt. vil ofte blive drøftet på en endokardit-MDT hvor antibiotikaregimet vil blive vurderet. Anbefalinger til antibiotikabehandling findes også på Cardio.dk.
Kirurgi: I nogle tilfælde bliver hjerteklapoperationer nødvendig.
Komplikationer
Endokardit kan give septiske embolier. Ved venstresidig endokardit vil disse gå til hjernen, hvilket vil give neurologiske symptomer. Ved højresidig endokardit vil disse gå til lungerne, hvilket vil give symptomer på lungeemboli. Der kan også opstå hjertesvigt som følge af destruerede klapper og hjertevæv.
Prognose
Uden behandling er mortaliteten omkring 100%, hvilket sænkes til ca. 15% med relevant behandling. Cirka 40% får septiske embolier.
Yderligere litteratur
Guidelines
Dansk Cardiologisk Selskab har udgivet en NBV for håndtering af infektiøs endokardit.
Referencer
Her kan du finde en liste med referencer der er anvendt i denne artikel. Der er også angivet direkte henvisninger i teksten samt ved anvendelse af billeder og figurer.
