Lungeemboli

En lungeemboli er en blodprop i lungerne, der typisk er vandret fra underekstremiteterne. Det er en form for VTE.

Ætiologi

Der ses ca. 3500 tilfælde af Lungeemboli i Danmark hvert år. Den hyppigste årsag er DVT i UE. Blandt dem der får konstateret lungeemboli, har 80% også en DVT, mens kun 15% har symptomer på DVT. Blandt de patienter der har en DVT, har 50% også en lungeemboli, mens kun 5% har symptomer på lungeemboli. En lungeemboli opstår typisk når en trombe i UE (DVT) vandrer op i lungearterierne og her enten delvist eller helt lukker dem.

Cancer øger risikoen for en lungeemboli. VTE er den næsthyppigste dødsårsag hos cancer-patienter, lige efter selve cancersygdommen. Cancer fører til aktivering i koagulationssystemet, og denne protrombotiske tilstande forværres af kemoterapi, hormonterapi og kirurgi.

Udredning & diagnostik

Diagnosticeres endeligt på en CT angiografi eller lungeskintigrafi. Dansk Cardiologisk Selskab anbefaler nedenstående algoritme for udredning, i tilfælde af mistænkt lungeemboli uden shock eller hypotension. Her udføres CT angiografi i tilfælde af høj risiko udfra Well’s score eller lav/intermediær risiko samt forhøjet d-dimer.

Definition: Lungeemboli (LE) er en total eller delvis trombotisk aflukning af en lungearterie (Cardio.dk).

Wells score: Ved mistanke til lungeemboli udføres Wells score for lungeemboli. Her vil <2 point betyde lav risiko, 2-6 intermediær risiko og >6 høj risiko.

• Tidligere DVT eller LE = 1,5 point
• Immobilisering ≥3 dage eller kirurgi inden for 4 uger = 1,5 point
• Cancer (aktiv/palliativ beh. <6 mdr.) = 1 point
• Hæmoptyse = 1 point
• Hjertefrekvens >100/min = 1,5 point
• Kliniske tegn og symptomer på DVT = 3 point
• Alternativ diagnose mindre sandsynlig end LE = 3 point

Pulmonary Embolism Rule-out Criteria (PERC): Alder < 50 år, P < 100, SAT>94%, ingen unilateral hævelse på crus, ingen hæmoptyse, ingen nylig traume eller kirurgi, ingen tidligere VTE, ingen p-pilleforbrug. Personer der opfylder disse faktorer er lungeemboli usandsynligt og behøver ikke udredes.

Symptomer: Typiske symptomer er dyspnø, hoste, hjertebanken, synkope, nærsynkope, brystsmerter og hæmoptyse. Symptomer kan dog være uspecifikke. Typisk ses også takykardi og i nogle tilfælde småfeber.

Paraklinik: Typisk ses forhøjet d-dimer. Normal d-dimer udelukker med stor sandsynlighed lungeemboli (negativ prædiktiv værdi 99%). Forhøjet d-dimer er ikke specifik for lungeemboli. Man vil typisk også kontrollere TnT til risikostratifisering. Forhøjet TnT eller NT-pro-BNP betyder dårlig prognose. Typisk vil TnT kun kunne blive forhøjet til omkring 50, er den højere kan der være en anden årsag til TnT forhøjelse. A-gas viser typisk hypoksæmi og hypokarpni, evt. respiratorisk alkalose.

Billeddiagnostik: Førstevalg er CT angiografi, der kan påvise lungeemboli til subsegmentær niveau og udelukke lungeemboli ved lav/intermediær risiko udfra Well’s score. Såfremt det ikke er muligt at lave CT-angiografi, grundet eGFR<30 kan man overveje Ventilations/perfusionsskintigrafi. Undersøgelsen har høj sensitivitet for perifær lungeemboli, mens central lungeemboli kan underestimeres. Såfremt det ikke er muligt med lungeskintigrafi, kan man overveje UL af UE, for at se om man kan påvise DVT der ses i 80% tilfælde af lungeemboli.

Ekko: I tilfælde af mistanke til lungeemboli ved shock eller hypotention, foretages akut ekkokardiografi. Hvis der her ikke ses tegn til højresidig belastning, bør man lede efter anden årsag til pt. symptomer. Hvis der ses højresidig belastning, kan man overveje CT-angiografi. Hvis dette ikke er muligt opstarter man i behandling. Der er kun fund på ekko i 50% tilfælde af alle lungeemboli, og normal ekko udelukker derfor ikke lungeemboli.

EKG: Viser typisk sinustakykardi, højresidigt belastningsmønster med negative T-takker i V1-V4, QR-mønster i V1, S1Q3T3-mønster samt inkomplet/komplet højresidigt grenblok.

Telemetri: Ved en central lungeemboli, vil man typisk overvåge pt. i telemetri i op til 8 timer.

Behandling

Behandlingen af lungeemboli er dels ilt og dels trombolyse eller AK-behandling.

Trombolyse: Ved høj risiko for lungeemboli udfra Well’s score og shock/hypotension, behandles med trombolyse og Ufraktioneret heparin (UFH), eller i nogle tilfælde Lavmolekylær heparin (LMH). Trombolyse gives op til 14 dage. Ved manglende effekt eller kredsløbspåvirkede højrisiko patienter, hvor trombolyse er kontraindiceret overvejes emboliektomi. Ved høj risiko/intermediær risiko, men ikke shock/hypotension, er der ikke indikation for trombolyse. Her behandles med UFH eller LMH under tæt observation.

AK-behandling: Ved intermediær/lav risiko behandles med DOAK, VKA eller LMH.  Fx. kan vælges Eliquis 10 mg x 2 i en uge, herefter 5 mg x 2 i 3-6 måneder afhængig af behandlingsvarighed. Ved livslang AK-behandling da Eliquis 2,5 mg x 2. For gravide er DOAK og VKA kontraindiceret, hvorfor de skal behandles med Fragmin.

Prognose

Lungeemboli har en 30 dages mortalitet på 30%, og den største risiko ses de første dage.

Referencer

Her kan du finde en liste med referencer der er anvendt i denne artikel. Der er også angivet direkte henvisninger i teksten samt ved anvendelse af billeder og figurer.

• Lungeemboli og dyb venetrombose (Cardio.dk)
• 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC)