Spondylodiscit er en infektion i columna og discus, der kan give anledning til svære rygsmerter.
Ætiologi
Spondylodiscit er en kombination af discitis og osteomyelitis. Det opstår hyppigst i den lumbale del af columna. Bakterier spreder sig til columna enten via hæmatogen spredning eller ved direkte inokulation ifm. invasive procedurer eller traumer.
Den hyppigste årsag er S. aureus (ca. 50%), der spreder sig ved hæmatogen spredning. Ved rygoperationer eller fremmedlegemer kan der også ses koagulasenegative stafylokokker. Herudover ses gramnegative stave, hæmolytiske streptokokker gruppe B og G, Pseudomonas aeruginosa, Candida species, Mycobacterium tuberculosis, Brucella melitensis, Burkholderia pseudomallei eller Salmonella species. Bemærk at bakterier der ofte opfattes som forureningsbakterier også kan være ætiologisk agens ved spondylodiscit.
Risikofaktorer: Mulige risikofaktorer er høj alder, diabetes, immunsuppression, i.v. misbrug, alkoholisme, levercirrose, malignitet, uræmi, dialyse, degenerative tilstande i columna, fremmedlegemer i relation til columna.
Udredning & diagnostik
Diagnosticeres på baggrund af dyrkningsfund, paraklinik og billeddiagnostik. Som udgangspunkt skal der oftest være positiv bloddyrkning, vævsbiopsi eller kirurgisk biopsi for at kunne stille diagnosen.
Fokusjagt: Ved påvist spondylodiscit skal man udrede efter andre foci og indgangsport, fx. på baggrund af påvist mikrobiologi eller med PET/CT. Desuden skal der konfereres med Infektionsmedicinsk afdeling mhp. videre plan og evt. overflytning. En del med spondylodiscit vil samtidig have endokardit, især hvis der er bakteriæmi med stafylokokker og streptokokker.
Symptomer: Kan være uspecifikke, men giver ofte langvarige og tiltagende rygsmerter. Under halvdelen vil have feber. Der kan også være neurologiske symptomer som nedsat kraft i UE, føleforstyrrelser, paralyse og tværsnitssyndrom.
Objektiv undersøgelse: Vigtigt med neurologisk undersøgelse, herunder udelukkelse af cauda equina og tværsnitssyndrom. Desuden fokusjagt, herunder gennemse tandstatus.
Billeddiagnostik: Ved mistanke til spondylodiscit foretages MR columna af afficeret område, der anses for guldstandard med sensitivitet og specificitet over 90%. Den vil vise knoglemarvsødem og knogleforandringer. Hvis denne er kontraindiceret eller inkonklusiv foretages 18F-FDG-PET/CT skanning, der også vil vise andre foci. Denne vil have en sensitivitet og specificitet på 80-100% og anses derfor som ligeværdig med MR columna. I mange tilfælde vil man som led i udredningen altid foretage både MR columna og PET/CT. Både CT og rtg. columna er MR og PET/CT underlegen hvad angår diagnostik af spondylodiscit, men CT kan anvendes til at tage biopsi.
Ekko: Afhængig af påvist mikrobiologi skal man overveje ekko, herunder TEE, for at udelukke endokardit.
Paraklinik: Der ses forhøjede inflammationsparametre. Basisk fosfatase kan også være forhøjet hos 50-60% af patienterne. Procalcitonin har ikke nogen diagnostisk værdi ved spondylodiscit. Man kan overveje Quantiferon test og Brucella serologi, hvis det mistænkes disse mikrobiologiske agenser.
Mikrobiologi: Der skal altid tages bloddyrkning fra, som vil være positiv i 67-76% tilfælde. Ved bekræftet spondylodiscit tages ofte biopsi, hvor der foretages 16S analyse. Gennemdyrkes i øvrigt, herunder også urindyrkning og med rtg. thorax.
Behandling
Behandling er antibiotika og smertestillende, og i nogle tilfælde kirurgi. Den endelige behandling besluttes som udgangspunkt på en MDT konference ved Infektionsmedicinsk afdeling. Såfremt der er et CVK, vil man skifte dette. Man vil også overveje at fjerne pacemaker eller ICD enhed, hvis det mistænkes det kan være kilden til infektionen.
Antibiotika: Behandles med langvarig antibiotikabehandling, ofte 6-8 uger hvoraf 2 uger er i.v. antibiotika. Ved kompliceret spondylodiscit kan behandlingen være længere. Behandlingen er højtspecialiseret og besluttes på infektionsmedicinsk spondylodiscitkonferencer. Såfremt det besluttes at behandles empirisk med antibiotika, er et eksempel på valg af antibiotika Ceftriaxon 2 g i.v. x 1 eller Cefuroxim 1,5 g x 3, men dette skal aftales med infektionsmedicinsk afdeling.
Kirurgi: Kan overvejes ved betydende eller progredierende neurologiske udfald, ved abscesser, manglende effekt af behandling eller ved smerter og instabilitet af columna. Mellem 10-20% vil have behov for kirugi.
Smertestillende: Spondylodiscit pt. med svære rygsmerter vil ofte have behov for smertestillende medicin. Nogle steder anvendes også korsetbehandling i smertelindrende øjemed, hvilket kræves henvisning til bandagist.
Komplikationer
Mulige komplikationer kan være paravertebrale, epidurale og psoasabscesser.
Prognose
Risikoen for recidiv af spondylodiscit er 32%. Mortaliteten for indlagte pt. er 6% og 1 års mortaliteten er 11-20%.
En del patienter der kommer i gennem forløbet vil have sequela ifa. rygsmertr, pareser, muskelsvækkelse, blæredysfunktion og tarmdysfunktion.
Yderligere litteratur
Guidelines
Dansk Selskab for Infektionsmedicin har udgivet en guideline i 2018 for diagnostik og behandling af spondylodiscit.
Referencer
Her kan du finde en liste med referencer der er anvendt i denne artikel. Der er også angivet direkte henvisninger i teksten samt ved anvendelse af billeder og figurer.
