Atrieflimmer (AFLI)

Atrieflimmer (AFLI) er en form for hjerterytmeforstyrrelse.

Indhold

Ætiologi

Atrieflimmer er meget udbredt og betragtes som en folkesygdom. Cirka 1 ud af 3 55-årige har AFLI. Det er hyppigere hos mænd end kvinder.

Ikke-modificerbare risikofaktorer for AFLI er alder, etnicitet, køn og genetik. Modificerbare risikofaktorer er aterosklerose, akut sygdom og kirurgi, fysisk inaktivitet, lipidprofil, alkoholforbrug, rygning, fedme, søvnapnø, KOL, inflammatoriske sygdomme, kronisk nyreinsufficiens, prædiabetes, diabetes, hypertension, klapsygdom, hjertesvigt og arteriel koronarsygdom.

Udredning & diagnostik

Atrieflimmer diagnosticeres på baggrund af 12-aflednings EKG eller telemetri i mindst 30 sekunder. Hvis pacemaker, ICD, holtermonitorering, smart-ur og lign. viser AFLI, der er a og det ikke asymptomatisk og ikke kan bekræftes på 12-aflednings EKG eller 30 sekunders telemetri, kaldes det subklinisk AFLI. Der skelnes mellem 4 typer AFLI:

Paroksystisk AFLI: AFLI der forsvinder spontant eller ved intervention inden for 7 dage fra debut.
Persisterende AFLI: AFLI der varer over 7 dage, men under et år.
Langvarig persisterende AFLI: Varighed over et år, hvor man vælger en rytmekontrollerende strategi eller ablation.
Permanent AFLI: Konstant AFLI der accepteres at være permanent, og der ikke gøres flere forsøg på at gendanne sinusrytme. Der anvendes hverken rytmekontrollerende strategi eller ablation.

Tidligere har været anvendt termer som lone AFLI (hvor man ikke kan finde årsag til AFLI), valvulær/non-valvulær AFLI (hvor man skelner mellem pt. med og uden moderat-svær mitralstenose eller metallisk klap) og kronisk AFLI (vedvarende AFLI), men disse termer anvendes ikke mere.

4S: Ved udredning af AFLI kan man karakterisere udfra de 4 S’er: Stroke risiko, Symptomgrad, Sværhedsgrad af AFLI byrde og Substratsværhedsgrad. Stroke risiko vurderes udfra CHA2DS2-VASc-score. Symptomgrad vurderes udfra EHRA symptomscore. Sværhedsgrad af AFLI byrde svarer til hvilken type AFLI der er tale om. Substratsværhedsgrad handler om andre comorbiditeter.

Screening: Det anbefales lejlighedsvis (når pt. alligevel er til lægen) at screene pt. over 65 år for AFLI, mens det anbefales regelmæssigt at screene alle over 75 år eller pt. med høj risiko for apopleksi.

Symptomer: Typiske symptomer er hjertebanken, dyspnø, træthed, svimmelhed, synkope, brystsmerter, søvnbesvær. Hæmodynamiske ustabile pt. med AFLI har synkope, symptomatisk hypotension, akut hjertesvigt, lungeødem, myokardieinfarkt eller kardielt shock. Symptomer kan klassificeres udfra en EHRA score:

EHRA score 1: Asymptomatisk.
EHRA score 2A: Ingen påvirkning af daglige aktiviteter.
EHRA score 2B: Generet af symptomer, men ingen påvirkning af daglige aktiviteter.
EHRA score 3: Daglige aktiviteter påvirket.
EHRA score 4: Ude af stand til at udføre daglige aktiviteter grundet symptomer.

Paraklinisk: Alle pt. med AFLI skal have kontrolleret blodprøver med hæmatologi, væsketal og TSH.

EKG: Der ses uregelmæssig rytme og fravær af p-takker.

Ekko: Det anbefales at alle pt. med AFLI får foretaget transthoracal ekko (TTE).

Behandling

Behandling af atrieflimmer kan være DC-konvertering, farmakologisk behandling og radioablation.

AK-behandling

Ved CHA2DS2-VASc score på 2 for mænd og 3 for kvinder er der indikation til AK-behandling. Ved CHA2DS2-VASc score på 1 for mænd og 2 for kvinder overvejes AK-behandling. Ved CHA2DS2-VASc score 0 er der ikke indikation for AK-behandling. Ved aktiv blødning, svær trombocytopeni (Trc<50), svær anæmi og nylig højrisiko-blødningsevent (fx. intrakraniel blødning) er AK-behandling kontraindiceret.

Ved nyere guidelines anvendes CHA₂DS₂-VA-score fremfor CHA₂DS₂-VASc-score, som er uafhængig af køn. Her anbefales AK-behandling ved mindst 2 point og overvejes ved 1 point, uanset køn.

HAD-BLED: Den årlige risiko for blødning på AK-behandling kan vurderes ved HAS-BLED score. Høj HAS-BLED score betyder ikke man skal undgå AK-behandling, men pt. skal følges tættere.

Faldrisiko: Fald er ikke en kontraindikation for AK-behandling. Man skal falde over 200 gange årligt for at opveje risikoen ved manglende AK-behandling.

Subklinisk AFLI: Risikoen ved subklinisk AFLI er lavere end klinisk AFLI, men er til stede. Det er endnu uafklaret om disse pt. skal tilbydes AK-behandling, og man ofte her vælge en individuel vurdering.

Frekvensregulerende behandling

Ved hurtig AFLI (puls højere end 110-130) bør akut frekvensregulering eller konvertering overvejes. Dette opstår hyppigt under akut sygdom, specielt ved infektioner. Hurtig AFLI behandles for at forebygge symptomer samt risiko for hæmodynamisk ustabilitet og takykardiudløst kardiomyopati. Hvis pt. er inkompenseret skal pt. afvandes, hvilket også vil sænke hjertefrekvensen.

Digitalisering: Akut digitalisering udføres ved at give 500 mcg Digoxin initielt og herefter 250 mcg efter hhv. 6 og 12 timer. Herefter skal der tages stilling til videre vedligeholdelsesdosis. Hvis pt. spontant konverterer til sinusrytme skal Digoxin ikke fortsætte. Som tommelfingerregel vil man især vælge Digoxin til relativt inaktive pt., da det ikke er effektivt ved fysisk aktivitet. Før opstart skal det sikres at pt. ikke har hypokaliæmi, da dette er kontraindiceret.

Betablokker: Betablokker kan anvendes til pt. der ikke er inkompenserede, og man skal overveje en ekko inden. Dette er som tommelfingerregel velegnet til mere aktive pt. Ved samtidig hjertesvigt er det også et godt valg, da det samtidig er hjertesvigtsbehandling. Ved samtidig KOL bør man overveje anden behandling eller vælge beta1-selektive betablokkere, da betablokkere kan forværre KOL.

Cordarone: Cordarone virker både frekvensregulerende og kan føre til konvertering til sinusrytme. Må ikke anvendes ved hypotension, men kan godt anvendes ved hjertesvigt. Vælges som udgangspunkt oftest ved kort tid siden symptomdebut, fx. inden for 48 timer. Man bør være opmærksom på risikoen ved konvertering uden AK-behandling, der er sammenlignelig med risikoen ved DC-konvertering.

Calciumantagonister: Non-dihydropyridine calcium channel blockers (NDCC) som verapamil og diltiazem kan anvendes til frekvensregulering. Bør undlades ved hjertesvigt, og der bør foreligge en ekko inden. Et eksempel på calciumantagonist der kan anvendes er Verapamil.

Rytmekontrollerende behandling

I nogle tilfælde vælges rytmekontrollerende behandling med antiarytmika, hvor man typisk anvender klasse IC-antiarytmika eller klasse III-antiarytmika.

Klasse IC: Fx. Flecainid eller Rytmonorm (Propafenon).
Klasse III: Fx. Cordarone (Amiodaron), Sotalol eller Dofetilide.

Andre eksempler på rytmekontrol er ablation og DC-konvertering.

DC-konvertering

DC-konvertering kan som udgangspunkt udføres hvis 1) der er taget AK-behandling uden afbrydelser de seneste 3 uger 2) AFLI er sikkert nyopstået inden for 48 timer eller 3) en trombe i venstre atrium er udelukket på TEE. Hvis man planlægger DC-konvertering på et tidspunkt startes op i AK-behandling uanset CHA2DS2-VASc-score indtil efter DC-konvertering.

Ved hæmodynamisk ustabile pt. vælges altid akut DC-konvertering, da det er mest effektivt. Farmakologisk rytmekontrol er mindre effektiv, men kræver ikke sedering. Kræver ligesom DC-konvertering AK-behandling, da der er samme risiko for apopleksi ved DC-konvertering som farmakologisk konvertering.

Ablation

Radiofrekvensablation har en effekt på ca. 75%. Gives ved symptomatisk paroksystisk AFLI uden effekt af DC-konvertering eller rytmekontrol. Anvendes aldrig ved alder > 80 år. Hvis man henviser til ablation, skal pt. startes op i AK-behandling uanset CHA2DS2-VASc-score.

Aurikellukning

Aurikellukning kan anvendes i tilfælde hvor AK-behandling er kontraindiceret. Fx. ved alkoholikere med stor blødningsrisiko.

Prognose

AFLI er forbundet med 1,5-3,5 gange øget mortalitet grundet apopleksi, hjertesvigt og comorbiditeter. De er skyld i 20-30% af iskæmiske apopleksier, og AFLI giver 5 gange større risiko for at få en apopleksi. Der er også øget risiko for kognitiv svækkelse og vaskulær demens.

Yderligere litteratur

Guidelines

Dansk Cardiologisk Selskab har udarbejdet en guideline for håndtering af AFLI.

ESC har udarbejdet en guideline for håndtering af AFLI. Der kom i 2024 en opdatering, hvor man bl.a. erstatter CHA₂DS₂-VASc-scoren med en CHA₂DS₂-VA-score der er uafhængig af køn. Læs mere om ændringen her.

Interessante studier

ARTESIA studiet og NOAH-AFNET 6 studiet har undersøgt fordelene ved AK-behandling til subklinisk atrieflimmer. Disse er omtalt her.

Et studie fra 1999 undersøgte balancen mellem AK-behandling ift. forebyggelse af apopleksi og faldrisiko hos ældre. Her fandt man frem til at en person skulle falde 295 gange på et år for at riskoen for en traumatisk hjerneblødniong overstiger Warfarins beskyttende effekt mod apopleksier. Med andre ord skal man have en meget høj faldrisiko for at AK-behandling ikke giver mening ved atrieflimmer hos ældre.

Referencer

Her kan du finde en liste med referencer der er anvendt i denne artikel. Der er også angivet direkte henvisninger i teksten samt ved anvendelse af billeder og figurer.