EKG begynderkursus for medicinstuderende

Dette er et kort EKG begynderkursus jeg lavede dengang jeg var medicinstuderende.

Hjertets anatomi og fysiologi

I denne første del vil jeg repetere noget af hjertets anatomi og fysiologi, fordi det er fundamentalt hvis man skal forstå et EKG.

Hjertets anatomi

Hjertet er et kegleformet, muskulært organ der findes i brystkassen bag sternum, beliggende i mediastinum mellem lungerne og hvilende på diaphragma. Man kan også betragte hjertet som en trekant med de to hjørner opad og spidsen nedad. Så kaldes toppen for hjertets basis og spidsen nedad for hjertets apex.

Hjertets størrelse varierer fra person til person, men er ca. 12,5 cm lang og 9 cm bred. Det er ca. lig med knytnævens størrelse for en person. Det vejer mellem 255 og 340 g og varierer selvfølgelig med personens størrelse, alder, køn og træningsniveau. Typisk vil en trænet person have et større hjerte og en ældre person have et mindre hjerte.

Med alderen vil hjertet altså både miste størrelse, kontraktil styrke og effektivitet således at man ved 70 års alderen er hvile cardic output reduceret med 30-35%. Med alderen bliver også myocardiet mere irritabelt, hvilket kan føre til ekstra systoler, arrytmier og bradykardi. Der kan også komme øget fibrøst bindevæv i sinusknuden, som kan give atrieflimmer.

Hjertets væg består af 3 lag, kaldet epicardium, myocardium og endocardium, benævnt udefra. Myocardiet er det tykkeste lag og udgør muskellaget i væggen. Omkring hjertet findes et lag bindevæv, kaldet pericardium, der udgør en beskyttende sæk omkring hjertet. Denne kan inddeles i et fibrøs pericardium og en serøs pericardium, benævnt udefra. Det fibrøse pericardium er forbundet med de store kar, diaphragma og sternum og består af fibrøst bindevæv. Det serøse lag kan yderligere inddeles i to lag, et parietalt lag der sidder på indersiden af det fibrøse pericardium og et visceralt lag der er bundet til overfladen af hjertet.

Imellem de parietale og viscerale lag af det serøse pericardium er et pericardielt rum. Dette består af 10-20 ml perikardievæske der modvirker friktion af hjertet. Hvis man har forøget perikardievæske vil dette hæmme hjertets pumpeevne.

Hjertets kamre

Hjertet har 4 kamre – to forkamre (atrier) og to hjertekamre (ventrikler). Atrierne fungerer som et reservoir for blod der skal ind i ventriklerne. Højre atrium modtager afiltet blod fra kroppen gennem vena cavae og fra hjertet gennem sinus coronarius, mens venstre atrium modtager iltet blod fra lungerne gennem de 4 vv. pulmonales. Imellem de to atrier findes et interatrialt septum der adskiller dem og hjælper dem med kontraktion af atrierne. Når atrierne kontraherer sig, skubbes blodet fra atrierne og ind i ventriklerne.

Ventriklerne er pumpekamre. Højre ventrikel får blod fra højre atrium og venstre ventrikel får blod fra venstre atrium. Højre ventrikel pumper afiltet blod ud gennem truncus pulmonalis til lungerne, mens venstre ventrikel pumper iltet blod ud i kroppen gennem aorta. Imellem de to ventrikler findes et interventrikulært septum der adskiller dem og hjælper dem med pumpefunktionen.

Tykkelsen af kamrenes vægge afhænger af det højtryksarbejde de udfører. Fordi atrierne modtager blod for ventriklerne, og ikke pumper det særlig langt, har de en tyndere væg end ventriklerne. Venstre ventrikel har en tykkere væg end højre ventrikel, fordi den pumper mod det det højre tryk i kroppens kredsløb, mens højre ventrikel kun pumper mod et lavere tryk i det pulmonale kredsløb.

De kar der føres væk fra hjertet kaldes for arterier, mens de kar der fører til hjertet kaldes for vener.

Hjertets klapper

Hjertet har 4 klapsystemer – to atrioventrikulære klapper (AV-klapper) der kaldes for tricuspidal klappen og mitralklappen og to semilunære klapper der kaldes for aortisk og pulmonær semilunær klapper. Klapperne kan åbne og lukke afhængigt af trykket i de kamre de forbinder. De fungerer som døre mellem kamrene, som sikrer en ensrettet blodstrøm fremad i kredsløbet.

Når klapperne er lukkede forhindrer de backflow af blod (regurgitation). Når klapperne lukker skaber de en hjertelyd – det er dem man kan høre med et stetoskop.

Tricuspidalklappen findes på højre side af hjertet mellem atrium og ventriklen, mens mitralklappen findes på venstre side af hjertet mellem atrium og ventriklen. En huskeregel er at tricuspidalklappen sidder på højre side, ligesom højre lunge har 3 lapper.

Tricuspidalklappen har 3 folder, mens mitralklappen har 2 folder (mitralklappen kaldes også for bicuspidalklappen). Folderne er forbundet med papillærmusklerne i hjertet via nogle fibre kaldet chordae tendineae. Funktionen af chordae tendineae er at forhindre klapperne i at komme ind i atrierne, når ventriklerne kontraherer sig. Hvis disse er beskadigede kan der komme blod tilbage til atrierne, hvilket kan give en hjertemislyd.

De semiluminære klapper findes ud mod truncus pulmonalis og aorta. Man kalder dem semiluminære, fordi folderne her har form som halvmåner. De har hver 3 folder. Disse åbner sig når trykket i ventriklerne stiger og lukker sig når trykket i kredsløbene stiger, hvorved de forhindrer backflow til ventriklerne.

Blodets flow gennem hjertet

Afiltet blod fra kroppen kommer altså fra vena cava superior og vena cava inferior og tømmer sig i højre atrium. Herfra pumpes det afiltede blod videre til højre ventrikel og herefter videre igennem truncus pulmonalis til lungerne. Her iltes blodet og kuldioxid udskilles i lungerne, hvorefter det pumpes videre til de 4 vv. pulmonales der tømmes i venstre atrium. Her pumpes det iltede blod videre til venstre ventrikel og herefter videre ud i aorta og ud i kroppen.

Hjertet er altså en dobbeltpumpe der pumper blod ud gennem to kredsløb – det pulmonale kredsløb og det systemiske kredsløb.

Hjertets eget kredsløb

Hjertet har også sit eget kredsløb, kaldet det koronale kredsløb eller kranspulsårene. Disse ligger på overfladen af hjertet og forsyner altså hjertet med blod. Arterierne afgår fra aorta tæt på aortaklappen ved ostium coronarius, mens venerne tømmer direkte i højre atrium.

Under systolen er aortaklappen åben og dækker for ostium coronarius delvist, mens åbningen er helt åbent under diastolen hvor aortaklappen er lukket. Således kan man sige, at hjertet selv modtager mest iltet blod under diastolen – i modsætning til resten af kroppen.

Hvis man har en kortere diastole, som f.eks. under tachykardi kommer der mindre blod ind i hjertets arterier. Tachykardi er også hæmmende på hjertets eget kredsløb, fordi ventriklens kontraktion klemmer på hjertets arterier.

Højre og venstre koronale arterie kommer fra samme udgangspunkt. Højre koronale arterie forsyner højre ventrikel, højre atrium og en del af den inferiore og posteriore overflade af venstre ventrikel.Den forsyner også det His’ske bundt og AV-knuden. I 50% af befolkningen forsyner den også SA-knuden.

Venstre koronale arterie løber på overfladen af venstre atrium og deler sig i to grene – en venstre anterior descenderende gren og en venstre cirkumfleks gren. Venstre anterior descenderende gren løber ned til overfladen af venstre ventrikel til apex og forsyner blod til den anteriore væg af venstre ventrikel, interventrikulært septum, højre forgreningsbundt og venstre fasciculus af venstre forgreningsbundt. Grene af arterien forsyner blod til væggen på begge ventrikler.

Venstre cirkumfleks gren forsyner den laterale væg af venstre ventrikel, venstre atrium og i 50% af befolkningen SA-knuden. Herudover forsyner den også venstre posteriore fasciculus af venstre forgreningsbundt og cirkulerer omkring venstre ventrikel og forsyner den posteriore del af ventriklen (deraf navnet).

Hjertets cirkulation har en del anastomoser som udgør et kollateralt kredsløb der forsyner kapillærerne direkte. Det kollaterale kredsløb i hjertet gør at selvom store arterier i hjertet er blokeret, vil hjertet alligevel modtage blodforsyning.

Venerne i hjertes kredsløb kaldes for de koronare sinus og føres direkte ind i højre atrium.

Hjertets fysiologi

Når hjertet slår, sker der skiftevis en kontraktion af ventriklerne – kaldet systolen – og en afslapning af ventriklerne – kaldet diastolen. Under diastolen er ventriklernes muskler afslappede, mens atriernes muskler er kontraherede. Dette forøger trykket i atrierne og får tricuspidal- og mitralklappen til at åbne sig og blodet kan strømme ind i ventriklerne. Aortaklappen og Pulmonalklappen er lukket pga. det høje tryk i kredsløbet og det lave tryk i ventriklerne, fordi de er tømte.

Under systolen er atrierne afslappede og fyldt med blod. Tricuspidalklappen og mitralklappen er lukkede. Ventriklernes tryk øges og dette åbner aortaklappen og pulmonalklappen ind til kredsløbet, så blodet kan strømme herud.

Hjertets cyklus kan inddeles i:

  • Isovolumetrisk ventrikulær kontraktion: Depolarisering af ventriklerne forøger spændingen i ventriklerne. Det forøgede tryk i ventriklerne får tricuspidal- og mitralklappen til at lukke sig. Under denne fase er aorta- og pulmonalklappen lukkede.
  • Ventrikulær ejection: Når trykket i ventriklerne overstiger trykket i aorta og truncus pulmonalis, åbner aorta- og pulmonalklappen. Dette får blodet i ventrikleren til at tømme sig ud i kredsløbene.
  • regurgitation.
  • Isovolumetrisk relaxation: Når trykket i ventriklerne falder under trykket i aorta og truncus pulmonalis, lukker aorta- og pulmonalklappen. Alle klapperne er lukkede i denne fase. Her foregår atriernes diastole, hvor atrierne fyldes med blod.
  • Ventrikulær fyldning: Når atrierne bliver fyldt med blod, stiger trykket på et tidspunkt, så det er højere end i ventriklerne. Dette får tricuspidalklappen og mitralklappen til at åbne sig, så blodet kan strømme ind i ventriklerne. 70% af ventriklernes fyldning foregår i denne fase.
  • Atrial systole: I denne fase foregår den atriale systole hvor atrierne kontraherer sig og tømmer de sidste 30% af blodet ind i ventriklerne.

Atrieflimmer kan forårsage et tab af atrial systole og dermed et fald i cardic output. Tachykardi forkorter også diastolen og giver ventriklerne mindre tid til at blive fyldt, hvilket også sænker cardic output.

Preload, afterload og kontraktilitet

Cardic output (CO) eller minutvolumen (MV) er det volumen blod der pumpes ud fra hjertet hvert minut. Man beregner cardic output ved at gange slagvolumen (SV) med pulsen (antal slag pr. minut).

CO = SV * P

Cardic output er normalt omkring 5 l/min. Hjertet pumper kun den mængde blod der er brug for i kroppen. Det betyder at når kropsstørrelsen stiger, er der behov for mere blod og derved stiger cardic output.

Slagvolumen (SV) afhænger af preload, afterload og kontraktiliteten af myokardiet. Det er en balance mellem disse tre der giver cardic output.

Preload er det stræk der sker af muskelfibre i ventriklerne og bestemmes af trykket og mængden af blod der findes i venstre ventrikel i slutningen af diastolen.

Afterload er det tryk venstre ventrikel skal arbejde imod, dvs. trykket i aorta.

Kontraktiliteten er hjertets evne til at strække sig ligesom en ballon eller evnen af muskelcellerne til at kontrahere sig efter en depolarisering. Dette afhænger af hvor meget muskelfibrene er strukket i slutningen af diastolen. Overstræk eller understræk ændrer kontraktiliteten og på mængden af blod der pumpes ud af ventriklerne.

For at forstå begrebet kontraktilitet, kan man prøve at skyde en elastik afsted gennem et rum. Hvis du strækker den for lidt, kommer den ingen vegne. Hvis du strækker den for meget, går den i stykker. Men strækker du del tilpas meget, når den langt. På samme måde kan man sige om hjertets strækevne.

Hvis man tænker på en ballon, svarer preload til mængden af luft man puster ind i ballonen, afterload er modstanden i ballonknuden som ballonen skal overgå for at få luften ud igen og kontraktilitet er ballonens evne til at kunne strække sig.

Hjertets elektriske impuls

Hjertet forsynes både af sympatisk og parasympatiske nerver. Det sympatiske system er hjertets accelerator, idet forøget sympatisk stimuli fører til øget puls, automaticitet, AV ledning og kontraktilitet. Det parasympatiske system fungerer som hjertets bremse, idet forøget parasympatisk stimuli sænker pulsen og ledningen til AV knuden og ventriklerne. De parasympatiske nerver føres med n. vagus.

n. vagus stimuleres af baroreceptorer, der er specialiserede nerveceller der findes i aorta og a. carotis interna. Når disse baroreceptorer stimuleres, stimuleres også de parasympatiske nerver i n. vagus.

Hjertet kan ikke pumpe uden et elektrisk impuls. Genereringen og automatiseringen af elektriske impulser afhænger af 4 egenskaber i hjerteceller:

  • Automaticitet: evne til spontant at initiere en impuls. De celler der har denne egenskab kaldes pacemakerceller.
  • Excitabilitet: sker ved iontransport over cellemembranen og bestemmer hvor godt en celle responderer på et elektrisk stimuli.
  • Konduktivitet: evne for en celle til at transmittere et elektrisk impuls til en anden hjertecelle.
  • Kontraktilitet: er hvor godt en hjertecelle kontraherer sig efter at have modtaget et elektrisk impuls.

Når en muskelcelle stimuleres åbnes spændingsstyrede ionkanaler, der får cellen til at blive depolariseret. Herefter repolariseres cellen igen, ved åbning af nye spændingsstyrede ionkanaler. En depolariseret celle kan stimulere nabocellen til også at blive depolariseret og således kan impulsen sprede sig fra celle til celle.

Den elektriske impuls udbredes i 5 faser fra fase 0 til fase 4:

  • Fase 0 – Hurtig depolarisering: Natriumioner strømmer hurtigt ind i cellen og Calciumioner strømmer langsomt ind i cellen.
  • Fase 1 – Tidlig repolarisering: Natriumionkanaler lukker.
  • Fase 2 – Plateau fase: Calciumioner strømmer fortsat ind i cellen og Kaliumioner strømmer ud af cellen.
  • Fase 3 – Hurtig repolarisering: Calciumkanaler lukker, Kaliumioner strømmer hurtigt ud og der sker aktiv transport ved NaK-pumpen.
  • Fase 4 – Hvilefasen: Cellemembranen er impermeabel overfor Natrium og Kaliumioner strømmer ud af cellen.

Alle disse faser kan måles med et EKG. Et EKG registrerer nemlig hjertets elektriske aktivitet – men ikke hjertets pumpeevne.

Hjertes impulsledningssystem

Som netop forklaret kan et elektrisk impuls altså sprede sig fra celle til celle ved depolarisering. Dette sker ved en bane, man kalder for hjertets impulsledningsystem.

Et elektrisk impuls opstår i SA-knuden (sinusknuden) der ligger i øvre højre hjørne af højre atrium ved indgangen af vena cava superior. I SA-knuden findes der pacemakerceller, dvs. celler der spontant kan generere en elektrisk impuls 100 gange i minuttet. Antallet kan reguleres ved sympatisk og parasympatisk stimulation. Når et elektrisk impuls er genereret, kan den herefter sprede sig ned gennem hjertets impulsledningsystem.

Den elektriske impuls kan IKKE sprede sig baglæns, da en muskelcelle ikke kan modtage et nyt stimuli når den lige er blevet depolariseret.

Fra SA-knuden spreder impulsen sig via Bachmanns bundt til venstre atrium og via den internodale bane til AV-knuden. Denne aktivitet får atrierne til at kontrahere sig.

I vævet omkring AV-knuden findes også pacemakerceller – men de er lidt langsommere da de kun genererer elektriske impulser 40-60 gange i minuttet. Formålet med AV-knuden er at forsinke den elektriske impuls med 0,04 sekunder, så ventriklerne kan blive fyldt imens atrierne kontraherer sig færdig. Dette er med til at forøge cardic output.

Fra AV-knuden spreder signalet sig til det his’ske bundt der deler sig i to forgreninger. Impulsen er hurtigere i den venstre forgrening end den højre forgrening, da ventriklerne således kan kontrahere sig samtidig på trods af deres forskel i vægtykkelse.

Ved enden af forgreningen af det his’ske bundt starter der purkinjefibre. Disse forgrener sig dybt ned til endocardiet. Purkinjefibrene indeholder faktisk også pacemakerceller der kan generere en elektrisk impuls mellem 20 og 40 gange i minuttet. Disse anvendes ikke, med mindre SA-knuden og AV-knuden ikke virker.

Det normale EKG

I sidste del kiggede vi på hvordan den elektriske impuls udbredte sig i den enkelte myocyt, ved depolarisering og efterfølgende repolarisering. Vi så også på hvordan denne impuls kunne sprede sig fra impuls til impuls og udbrede sig over hele hjertet.

Denne impuls breder sig ikke kun i hjertet, men også ud til andre naboceller i naboorganer – hele vejen ud til huden. Det betyder man kan måle disse impulser ved at sætte nogle elektroder på huden. Og det er nøjagtig hvad man gør, når man registrerer et elektrokardiogram – også kaldet et EKG.

Standardafledninger

Man kan sætte elektroder på mange måder og dermed måle hvordan den elektriske impuls udbreder sig i hjertet. Der er defineret i alt 12 standardafledninger: 3 bipolære afledninger (I, II og III), 3 ekstremitetsafledninger (aVF, aVR, aVL) og 6 unipolære afledninger (V1, V2, V3, V4, V5 og V6).

For at måle disse 12 afledninger, skal der placeres 10 elektroder på kroppen.

  • V1 placeres i 4. interkostalrum, lige til højre for sternum.
  • V2 placeres i 4. interkostalrum, lige til venstre for sternum.
  • V3 placeres over costa 5, midt mellem V2 og V4.
  • V4 placeres i 5. interkostalrum i midtre claviculærlinie lige under venstre mamma.
  • V5 placeres i 5. interkostalrum i forreste aksillærlinie.
  • V6 placeres i 5. interkostalrum i midterste aksillærlinie.
  • Rød elektrode placeres på højre håndled.
  • Gul elektrode placeres på venstre håndled.
  • Grøn elektrode placeres på venstre fod.
  • Sort elektrode placeres på højre fod.

Bemærk i øvrigt at elektroderne kan placeres hvor som helst på ekstremiteterne da de fungerer som forlængere af det elektriske signal.

Dette er standardafledninger – men der findes mange andre afledninger der også af og til bliver brugt.

Einthovens trekant

For adledningerne I, II, III, aVF, aVL og aVR kan fortegnene i et EKG bedst forstås ved at kigge på Einthovens trekant. Dette er en imaginær trekant med hjørnerne i de to arme og den ene fod.

Einthovens-trekant

Nu skal man så forestille sig at de enkelte afledninger er en vektorpil. De bipolære afledninger I, II og III er en vektorpil på hver side af en trekant, mens de tre ektremitetsafledninger er vektorpile fra centrum og ud i et hjørne.

En vektor er symboliseret ved en pil, fordi den består både af en størrelse og en retning. Retningen af pilen er det der har betydning for hvilket fortegn i EKG’et som et signal giver, mens størrelsen har noget at sige med hvor meget et signal slår ud.

Hvis den elektriske impuls udbreder sig langs pilens retning, vil man få et positivt udslag på EKG’et. Udbreder den sig mod pilens retning, vil man få et negativt udslag.

Hvis den elektriske impuls ikke udbreder sig parallelt med pilen, så er det projektionen af signalet langs pilen der har betydning for størrelsen af signalet. Hvis man f.eks. forestiller sig at den elektriske impuls udbreder sig langs a-vektoren nedenunder – men den afledning vi kigger på er b-vektoren – så vil det der reelt vises på EKG svare til projektionen af a-vektor på b-vektoren – her kaldet a1-vektoren.

Vektor-projektioner

Bemærk i øvrigt, at signalet altså er positivt når en depolarisering udbreder sig langs pilen og negativ når den udbreder sig modsat pilen. Men en repolarisering vil være negativ når den udbreder sig langs pilen og positiv når den udbreder sig mod pilen.

Akserne

Det er vigtigt at lære akserne at kende. Når man skal huske dem kan man starte med at tegne afledning I og afledning aVF. Disse står vinkelret på hinanden, så aVF vender nedad mod fødderne.

Akser

Herudover skal man blot huske at II ligger lige efter I og så må III ligge længere henne, dvs. efter aVF. Tilbage er kun aVR og aVL og de tegnes så aVR ligger til venstre og aVL ligger til højre.

Når man tegner akserne på denne måde, så vender pilen altid udad. Og så er det nemmere at konvertere dem til Einhovens trekant, så pilene vender den korrekte vej.

Det normale EKG

Resultatet er altså en graf der viser hvordan den elektriske impuls udbreder sig langs den afledning vi kigger på. Nedenunder ses et normalt EKG for afledning II:

EKG

Her kan man se en masse udslag fra basislinjen. Et positivt udslag betød altså enten at en depolarisering udbreder sig langs afledningen eller en repolarisering modsat afledningen. Et negativt udslag betød at en depolarisering udbreder sig modsat afledningen eller en repolarisering langs afledningen.

For hvert hjerteslag er der nogle karakteristiske udslag man kan kigge efter.

  • P-takken – repræsenterer depolarisering af atrierne.
  • QRS-komplekset – repræsenterer depolarisering af ventriklerne (og repolarisering af atrierne).
  • T-takken – repræsenterer repolarisering af ventriklerne.

De enkelte udslag kan karakteriseres på flere måder, herunder størrelsen af dem, bredden af dem, afstanden til andre udslag osv.

EKG skrives ofte ud på et papir med papirhastigheden 25 mm/sekund. Det betyder de store firkanter (5 mm) repræsenterer 0,2 sekunder, mens de små firkanter (1 mm) repræsenterer 0,04 sekunder. Sensitiviteten er, så 2 store firkanter (10 mm) svarer til 1 mV.

Herudover vil et normalt EKG typisk have følgende karakteristika for de enkelte udslag:

  • P er under 0,1 sekunder = 2,5 små firkanter
  • |PQ| er 0,12-0,20 sekunder = 3-5 små firkanter
  • QRS er under 0,12 sekunder = 3 små firkanter
  • |QT| er under 0,44 sekunder = 11 små firkanter

U-tak

Sommetider ser man en U-tak der kommer efter T-takken. Denne viser repolariseringen af purkinjefibre eller ventrikulære fibre. Det er helt normalt, men ses oftest ikke på et EKG. En U-tak har følgende karakteristika:

  • Kommer efter T-takken.
  • Meget rund og vender opad.

Hvis man har en meget tydelig U-tak, kan dette være tegn på hypercalcæmi, hypokalæmi eller digoxin forgiftning.

Sådan læses et EKG

Vi vil her opdele aflæsningen af et EKG i forskellige trin. Disse forskellige trin skal du blot kigge efter hver gang du skal aflæse og tyde et EKG.

  1. Bestem frekvensen
  2. Er der en sinusrytme?
  3. Bestem intervaller
  4. Two thumbs up
  5. Hypertrofi
  6. Iskæmi

1. Bestem frekvensen

Det første man skal gøre når man ser er et EKG er at bestemme om rytmen er regelmæssig og hvad frekvensen er. Dette gør man ved at tælle firkanter, idet man husker at  en lille firkant svarer til 0,04 sekunder, mens en stor firkant svarer til 0,2 sekunder. Du kan derved tælle antallet af firkanter mellem to R-toppe (spidsen af QRS-komplekset). Dette gør du mellem flere forskellige R-toppe på det EKG du kigger på.

Hvis afstanden er den samme (eller næsten den samme) på alle de stikprøver du kigger på, så er rytmen regelmæssig. Hvis afstanden ikke er den samme, så er rytmen uregelmæssig.

Regelmæssig rytme

Hvis det er en regelmæssig rytme, kan du blot bestemme frekvensen mellem 2 tilfældige R-toppe. Tæl antallet af små firkanter og gang dette med 0,04 sekunder. Resultatet bliver hvor mange sekunder der går mellem hvert hjerteslag. For at konvertere dette til en hjertefrekvens, tager du 60 og dividerer med dette tal.

Hvis vi f.eks. kigger på nedenstående eksempel, så er der 18 små firkanter mellem R-toppene. Det svarer til 18 * 0,04 sekunder = 0,72 sekunder. Med andre ord kommer der altså et hjerteslag for hver 0,72 sekunder – dette svarer til (60 s/min)/(0,72 s/slag) = 83 slag/min. Dette er en meget almindelig hjertefrekvens.

EKG2
Den hurtige metode

Man kan selvfølgelig sagtens måle afstanden i tern mellem to R-toppe. Der er dog en metode der er meget hurtigere. Denne kaldes for 10-gange-metoden. Den går ud på at du tæller antallet af P-takker og ganger det med 10 og så har du et godt estimat for hjertefrekvensen. Lad os lige prøve det med nedenstående eksempel:

EKG

Her ses 8 P-takker. Dette ganger vi med 10, så hjertefrekvensen er 8 * 10 = 80 slag/min. Dette er tæt på den beregnede hjertefrekvens på 83 slag/min.

Metoden virker fordi mange EKG strimler består af omkring 30 store tern og dette svarer til 30 * 0,2 s = 6 sekunder. Når man så ganger dette med 10 har man 60 sekunder eller 1 minut. Derfor kan man blot tælle antal P-takke og gange med 10.

Uregelmæssig rytme

Hvis rytmen er uregelmæssig kan du ikke gøre dette på denne måde, da du så ville få et forskelligt resultat for hver stikprøve du tager. Her må man beregne et form for gennemsnit udfra flere stikprøver. Det man gør her er at man bestemmer frekvensen mellem R-toppe for flere stikprøver. Gennemsnittet af den hurtigste og langsommeste frekvens du finder er derved hjertefrekvensen af en uregelmæssig rytme.

HR = (HRhøj + HRlav)/2

Bemærk her at HRhøj er der hvor der er kortest afstand mellem R-toppene, mens HRlav er der hvor der er længst afstand mellem R-toppene.

2. Er der en sinusrytme?

Den anden ting du skal kigge på ved et EKG er hvorvidt der er en sinusrytme. En sinusrytme betyder at:

  • Der er en P-tak regelmæssig før hver QRS-kompleks.
  • Vi har smalle QRS-komplekser.

Disse to ting er vigtig fordi den første betyder at atrierne kontraherer sig (depolariserer), mens den anden betyder at den elektriske impuls ikke stammer et andet sted fra. Hvis f.eks. den elektriske impuls opstår et andet sted, f.eks. ved at ventriklerne kontraherer sig først, vil vi se brede QRS-komplekser.

3. Bestem intervaller

Så skal man også bestemme forskellige intervaller, for at se om disse er normale. Først kigger vi på PR intervallet = |PR|. Dette er afstanden mellem starten af P-toppen og R-toppen. Denne fortæller noget om den tid der går for ledningsimpulsen at nå igennem atrierne samt den ventetid der er i AV-knuden.

EKG-cyklus

Dette interval skal normal ligge mellem 0,12 og 0,20 sekunder – hvilket svarer til mellem 3-5 små firkanter. Hvis vi lige igen kigger på eksemplet, så er |PQ| = 4 små firkanter = 0,16 sekunder hvilket altså er normalt.

EKG2

Det næste vi skal kigge på er bredden af QRS-komplekset. Det var jo denne bredde der ikke skulle være for stor, fordi det kunne være tegn på at der ikke er sinusrytme. Bredden af QRS skal være under 0,12 sekunder, dvs. 3 små firkanter. Hvis vi igen kigger på eksemplet så er |QRS| = 2 små firkanter = 0,08 sekunder, hvilket altså er normalt.

Det sidste interval der er værd at kigge på er QT-intervallet. Dette skal ligge under 0,44 sekunder. Hvis vi igen kigger på eksemplet, kan vi se at |QT| = 9 små firkanter = 0,36 sekunder. Dette ligger under 0,44 sekunder og er derfor normalt.

4. Two thumbs up

Så kigger man på afledning I og afledning aVF. Hvis begge har en positiv R-tak, siger man at man har Two thumbs up tegnet.

5. Hypertrofi

Så skal vi kigge efter tegn på hypertrofi på EKG’et. Man inddeler hypertrofi i venstresidig og højresidig hypertrofi.

Højresidig hypertrofi

Ved højresidig hypertrofi vil man kunne se at højre side af hjertet dominerer. Dette kan man se ved at kigge på R-takken på V1-V4. Hvis R-takken aftager fra V1-V4 så er der højresidig dominans og tegn på højresidig hypertrofi.

Hypertrofi1

Venstresidig hypertrofi

Ved venstresidig hypertrofi vil venstre side af hjertet dominere. Det mest tricky ved dette er at det gør det også normalt. Her er det nemmest at kigge på V1 hvor vi kan se at R-takken er meget negativ, hvilket betyder at en del af impulsledningen går til venstre del af hjertet.

Hypertrofi2

6. Iskæmi

Så skal vi kigge efter tegn på iskæmi. Her kigger vi efter følgende ting. For det første skal højden af Q-takken være stor i forhold til højden af R-takken, f.eks. kan Q/R = 1/3. Dette kan være tegn på nekrose.

Q

Så kan det være man ser ST elevation, dvs. at segmentet mellem S og T er forhøjet. Punktet mellem slutningen af T-takken og starten af ST-intervallet kaldes for J point. Det er dette punkt der bliver forhøjet. Dette kan være tegn på en akut skade, f.eks. et STEMI hjerteanfald. Jo højere J point (mere end 1 lille firkant), desto mere akut.

ST-elevation

Man vil også kunne se en ST depression, hvilket kan være tegn på et non-STEMI hjerteanfald. ST depression er ikke lige så akut som ST elevation.

Endelig kan man også se tegn på T inversion, altså hvor T-takken vender nedad. Dette er tegn på iskæmi.

T-inversion

Hvor er iskæmi?

Hvis man har fundet iskæmi i et EKG kan det også være interessant at se hvorhenne i hjertet dette er. Hvis tegn på iskæmi ses i afledning V1-V6 er det tegn på anterior iskæmi. Nogle taler også om lateral iskæmi, hvis det ses i V1 eller V6. Hvis det ses i afledning II, III og aVF er der tegn på inferior iskæmi.

Afvigelser i et EKG

Nu skal vi se på forskellige afvigelser man kan se i et EKG og hvad de kan betyde.

Sinusknude arytmi

Sinusknuden er jo hjertets primære pacemaker. Den danner spontant en elektrisk impuls 100 gange i minuttet. Blodforsyningen til sinusknuden kommer enten fra a. coronaria dxt. eller a. circumflexa sin. Herudover innerveres sinusknuden af parasympatikus via n. vagus – og det er hæmning fra denne der sænker hjertefrekvensen ned til det normale område. Herudover får sinusknuden også innervation fra sympatikus.

Sinusknude påvirkes også af vejrtrækningen. Under inspiration øges venøst tilbageløb, hvilket reducerer vagus tonus og dermed nedsættes hjertefrekvensen. Omvendt sker der under ekspiration et nedsat venøst tilbageløb, hvilket øger vagus tonus og øger hjertefrekvensen. På den måde er der naturligt en variation i hjertefrekvenen med vejrtrækningen, som vil kunne ses ved en variation i |PP|.

Ved en sinusknude arytmi slår cellerne i sinusknuden ude af takt. Hjertefrekvensen er således normal, men rytmen er uregelmæssig. Man ser af og til sinusknude arytmi naturligt hos atletikfolk eller børn – men meget sjældent ved nyfødte.

Man kan også få sinusknude arytmi af andre ting, såsom behandling med morfin eller digoxin. Også et inferior myokardieinfarkt og hvis man har øget intrakranielt tryk kan give sinusknude arytmi.

Som regel kan sinusrytme arytmi være naturligt og i de fleste tilfælde giver det ikke symptomer. På et EKG vil man som sagt se en variation i frekvensen som svarer til variationen i vejrtrækningen – men alle andre parametre ser normale ud. Ses der ingen symptomer kræves ingen behandling.

Obs! Hvis patienten får sinusrytme arytme lige efter at have fået digoxin, kan der være tale om digoxin forgiftning.

Sinusknude bradykardi

Sinusknude bradykardi vil sige at hjertefrekvensen er under 60 slag/min og man har en regelmæssig rytme. Dette ses normalt naturligt når man sover, fordi man der har et mindre metabolisk behov. Det ses også ved en person med et trænet hjerte, som f.eks. en atlet. Dette skyldes at de kan opretholde et normalt slagvolumen med mindre arbejde.

Sinusknude bradykardi kan være et tegn på et mindre behov for blodflow. Så øges parasympatikus og sympatikus hæmmes, hvilket hæmmer hjertefrekvensen.

Der findes dog også andre årsager til sinusknude bradykardi. Hvis man har et MI i den inferiore del af væggen, vil dette kunne ramme a. coronaria dxt. der netop forsynede sinusknuden. Det kan også forekomme ved behandling med visse lægemidler.

Hvorvidt sinusknude bradykardi skal behandles eller ej afhænger af om der er symptomer og om hjertefrekvensen er ekstremt lav, f.eks. under 45 slag/min. Hvis der er symptomer, skal patienten derimod udredes nærmere.

Blok

En blok vil sige at der er noget der hæmmer ledningen af elektriske impulser gennem hjertet.

Supraventrikulær blok

En supraventrikulær blok betyder at der er noget galt med ledningen af den elektriske impuls inden ventriklerne (deraf navnet supraventrikulær). Man kan se at blokken er supraventrikulær ved at man har smalle (normale) QRS-komplekser, dvs. |QRS| < 0,20 sekunder = 1 stor firkant.

AV blok

En AV blok betyder at ledningen mellem atrierne og ventriklerne er blokeret eller hæmmet. Dette betyder at |PR| bliver forlænget. En AV-blok kan inddeles i 3 grader.

Ventrikulær blok

En ventrikulær blok betyder at der er noget galt med ledningen af den elektriske impuls gennem ventriklerne. Man kan se det er en ventrikulær blok ved at man har bredde QRS-komplekser, dvs. hvor |QRS| > 0,20 sekunder = 1 stor firkant.

Grenblok

En grenblok (bundle branch block) betyder at der er noget galt med ledningen gennem ventriklerne. Dette vil vise sig ved en bred QRS-kompleks.

Man skelner mellem højre og venstre grenblok, afhængig af omder er problemer med ledningen på henholdsvis højre eller venstre side.

Lægemidler

Det er vigtigt at bemærke at mange lægemidler påvirker hjertets elektriske aktivitet, og dermed hvad man ser i et EKG. Ofte sker der en forlængelse af QT-intervallet – og dette skal man være opmærksom på, fordi det kan give livstruende arytmi kaldet torsades de pointes.

Især en del antiarytmika, antibiotika, antipsykotisk og antidepressiver kan give et forlænget |QT|. Eksempler er bl.a. metadon (opoid agonist), Sumatriptan (antimigræne lægemiddel), fluoxetin (antidepressiva), levofloxacin (antibiotika) og thioridazine (antipsykotisk).

Dette var et minikursus i hvordan man læser et EKG. Du er velkommen til at komme med kommentarer eller tilføjelser nede i bunden.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *