Diabetisk ketoacidose (DKA) er en livstruende komplikation til diabetes.
Ætiologi
Diabetisk ketoacidose ses stort set kun ved type 1 diabetes, og forekommer derfor kun sjældent ved type 2 diabetes. Ketoacidose kan dog være bivirkning til behandling med SGLT2-hæmmer ved type 2 diabetes. Tilstanden skyldes insulinmangel, typisk enten ved manglende indgift af insulin eller et øget insulinbehov der ikke bliver dækket. Nogle gange ses ketoacidose som debut til type 1 diabetes.
Eksempler på tilstande der kan give et øget insulinbehov er infektioner, sepsis, AKS, apopleksi, nylig kirurgi, inflammatoriske tilstande, akut pankreatit, graviditet, hypertyrodisme, Cushings syndrom, kokainmisbrug, GI-blødning, lungeemboli, større traume. Visse lægemidler kan også være årsag til ketoacidose, herunder SGLT2-hæmmere, steroider, thiazider og antipsykotika.
Ved ketoacidose ses en øget lipolyse i fedtvæv og ketogenese i leveren, fordi insulin ikke tilstrækkeligt hæmmer lipolysen. De høje niveauer af frie fedtsyrer oxideres i leveren til acetoacetat og videre til β-hydroxybutyrat samt i mindre omfang til acetone. Ketonstofferne er svage syrer der fører til dannelse af metabolisk acidose. Hyperglykæmi fører til dehydrering og hyperosmolalitet. Dette kan føre til hypovolæmi, oliguri og shock. Metabolisk acidose kan føre til en kompensatorisk hyperventilation (Kussmauls respiration). Der ses ofte hypotermi. Abdominalt kan der ses défense. Bevidsthedsniveauet kan blive påvirket og man kan gå i koma (insulinshock).
Udredning & diagnostik
Diabetisk ketoacidose diagnosticeres på baggrund af påvisning af ketonstoffer, hyperglykæmi og en metabolisk acidose. Ved diagnosticering skal årsagen udredes, specielt om det skyldes nyopdaget diabetes, undladt indtagelse af insulin, insulinpumpesvigt eller interkurrent sygdom.
Definition: Diabetisk ketoacidose defineres ved opfyldelse af de tre kriterier: 1) Blodketoner>3 (eller urinketoner>+2), 2) Metabolisk acidose og 3) Hyperglykæmi. Ved SGLT2-hæmmer induceret DKA er der dog tale om euglykæmisk ketoacidose hvor BS<15.
Symptomer: Symptomer kan være tørst, polyuri, vægttab, kvalme, opkastninger, mavesmerter, dyspnø og tegn til dehydrering. Man kan have acetonefoeter (acetoneånde). I svære tilfælde kan der komme bevidsthedsændringer og koma. Man er som regel afebril indtil man er rehydrerede, også selvom man har infektion.
Paraklinisk: Blodketoner>3 mM eller urin-ketoner>2+. Metabolisk acidose på a-gas. Hyperglykæmi. Typisk også leukocytose og kreatinin-forhøjelse grundet dehydrering. Se-K og Se-Na kan være normale, nedsat eller forhøjede.
Behandling
Behandlingen af ketoacidose inddeles i 3 faser:
- Fase 1: Fra diagnose til ophør af acidose.
- Fase 2: Fra ophør af diagnose og blodketoner<0,6 til pt. spiser og drikker normalt.
- Fase 3: Fra pt. spiser normalt.
Udover selve korrektionen af ketoacidose skal den underliggende årsag også findes og behandles.
Fase 1 behandling
Første fase forløber fra diagnose til ophør af acidose, dvs. blodketoner<0,6 og pH>7,30 eller bikarbonat>18. I Fase 1 behandles efter ketoacidose-regime. Der findes ofte lokale retningslinjer for dette, ellers kan behandles efter følgende principper. Hver time måles vitale værdier, bevidsthedsniveau, BS og evt. timediurese. Hver anden time tages V-gas samt der måles kreatinin og blodketoner. Hver 8. time opgøres væskebalance.
Hurtigtvirkende insulin
Hurtigtvirkende insulin gives fra starten både som en bolus på 10 IE i.v., hvor man samtidig starter insulindrop på 6 IE/time i.v. indtil ketoacidose-regime ophører. Insulindroppet blandes ved 100 IE hurtigtvirkende insulin i 100 ml isoton NaCl der gives med hastighed på 6 ml/time (svarende til 6 IE/time). Nogle steder giver man i stedet for insulindrop løbende bolus af insulin i.v. eller i.m. i tilsvarende doser.
| Første time | Efter 1 time | Når BS 10-15 | |
|---|---|---|---|
| Hurtigtvirkende insulin | Bolus 10 IE i.v. + infusion 6 IE/time i.v. | Infusion 6 IE/time i.v. | Infusion 6 IE/time i.v. |
Hos personer kendt med diabetes kan man fortsætte vanlig langtidsvirkende insulin (basalinsulin). Ved nyopdaget diabetes anbefales at starte langtidsvirkende insulin hurtigst muligt, senest ved 3. fase. Hos pt. med insulinpumpe fjernes insulinpumpen.
For unge mellem 18 og 25 år kan man i stedet for at give en bolus på 10 IE give en bolus på 6 IE til at starte med.
Isoton NaCl
Der gives isoton NaCl hvor man den første time giver 1 liter og 500 ml/time i 2. og 3. time. Herefter justeres hastigheden iht. nyrefunktion og hydreringsgrad, hvor man skal forvente en hastighed omkring 100 ml/time. Når BS 10-15 kan isoton NaCl seponeres. I gennemsnit er nettovæskeunderskuddet ved patienter med DKA 4-5 liter.
| Første time | Efter 1 time | Når BS 10-15 | |
|---|---|---|---|
| Isoton NaCl | 1 L/time | 500 ml/time 2. og 3. time, herefter iht. nyrefunktion og hydreringsgrad, ca. 100 ml/time | Seponer NaCl |
Glukose
Der gives først glukose-infusion når BS 10-15. Som regel gives 10% glukose, til at starte med 100 ml/time der justeres i hastighed så BS holder sig mellem 10 og 15.
| Første time | Efter 1 time | Når BS 10-15 | |
|---|---|---|---|
| Glukose 10% | Ingen | Ingen | 100 ml/time, justeres til BS 10-15 |
Kaliumtilskud
Der gives KNaCl infusion iht. se-Kalium (indeholdende 51 mM K og 103 mM Na) efter nedenstående skema. Alle med ketoacidose har et betydeligt kaliumdeficit, også selvom se-K er normal, i gennemsnit ses et kaliumdeficit på 350 mmol.
| Første time | Efter 1 time | Når BS 10-15 | |
|---|---|---|---|
| Se-K<3 | KNaCl 750 ml/time | KNaCl 750 ml/time | KNaCl 750 ml/time |
| Se-K 3-4 | KNaCl 500 ml/time | KNaCl 500 ml/time | KNaCl 500 ml/time |
| Se-K 4-5,5 | KNaCl 250 ml/time | KNaCl 250 ml/time | KNaCl 250 ml/time |
| Se-K>5,5 | Intet tilskud | Intet tilskud, gentag måling efter 1 time | Intet tilskud, gentag måling efter 1 time |
Bikarbonat
Bikarbonat er som udgangspunkt ikke indiceret, men anvendes nogle gange for patienter indlagt på intensiv. Ofte vil man først overveje det hvis pH<6,9 eller bikarbonat<10.
Fase 2 behandling
Fase 2 behandling forløber fra ophør af ketoacidose-regime til patienten spiser og drikker. Man kan her enten behandle med glukose-insulin-drop (GI-drop), glukose-insulin-kalium-drop (GIK-drop) eller insulin i refrakte doser. Hvis patienten allerede spiser og drikker fra afslutningen af Fase 1 går man direkte til Fase 3.
- GI-drop anvendes ved forhøjet kreatinin eller se-K>4,5. Det blandes blandes som 500 ml glukose 10% tilsat 20 IE hurtigtvirkende insulin.
- GIK-drop anvendes hvis kreatinin ikke er forhøjet og se-K<4,5. Det blandes som 500 ml glukose 10% tilsat 20 mmol kalium og 20 IE hurtigtvirkende insulin.
GI-drop/GIK-drop opstartes med 50-100 ml/time (=2-4 IE/time). BS måles 6-8x dagligt og BS stiles efter 10-15. V-gas og blodketoner/urinketoner kontrolleres hver 8. time. Hvis BS<10 opsættes yderligere 10% glukose indtil BS 10-15. Hvis BS>15 gives supplerende hurtigtvirkende insulin i.v./i.m./s.c.
Ved metoden med insulin i refrakte doser opsættes 10% glukose med 50 ml/time og der gives 2-4 IE hurtigtvirkende insulin pr. time i.v./i.m./s.c. BS måles 6-8x dagligt og BS stiles efter 10-15. V-gas og blodketoner/urinketoner kontrolleres hver 8. time. Ved BS<10 øges hastighed af glukose-drop. Ved BS<15 nedsættes hastighed og der gives supplerende hurtigtvirkende insulin.
Fase 3 behandling
Fase 3 behandling forløber fra patienten spiser og drikker sufficient. BS måles her 6-8x dagligt og der gives hurtigtvirkende insulin s.c. efter skema, idet man stiler efter BS 5-10. Hvis vanlig langtidsvirkende insulin ikke allerede er genoptages skal det gøres her. Hvis insulinpumpe er pauseret skal denne genoptages. Hvis nyopdaget diabetes skal langtidsvirkende insulin senest startes her. Der tages V-gas og ketoner dagligt.
Prognosen
Prognosen er god hvis tilstanden behandles, hvor mortaliteten er under 1%.
Yderligere litteratur
Guidelines
Dansk Endokrinologisk Selskab har en guideline for håndtering af diabetisk ketoacidose, der senest blev opdateret i 2023.
Referencer
Her kan du finde en liste med referencer der er anvendt i denne artikel. Der er også angivet direkte henvisninger i teksten samt ved anvendelse af billeder og figurer.
