Hjertesvigt er en tilstand med svækket hjertemuskulatur. Det kaldes også hjerteinsufficiens.
Ætiologi
Den hyppigste årsag til hjertesvigt er iskæmisk hjertesygdom. Andre årsager er hypertension, idiopatisk dilateret kardiomyopati, hjerteklapsygdom, arytmier, alkohol og tidligere stråleterapi eller behandling med cytostatika.
Inden der opstår symptomer forudgås hjertesvigt ofte af et præstadie hvor man ser systolisk eller diastolisk venstre ventrikeldysfunktion.
Afhængig af årsagen til hjertesvigt, kan nyopstået hjertesvigt blive kronisk (fx. hvis årsagen er AMI), mens det i andre tilfælde kan forsvinde (fx. ved viral myokardit, takotsubo cardiomyopati eller tachycardiomyopati).
Udredning & diagnostik
Definition: Hjertesvigt er et klinisk syndrom karakteriseret af typiske symptomer og kliniske fund der skyldes strukturel eller funktionel kardiel abnormalitet, som giver reduceret cardic output og/eller øget intrakardiel tryk ved hvile eller funktion (ESC). Man definerer hjertesvigt med svære symptomer, hyppige inkompensationer og svær kardiel dysfunktion som avanceret hjertesvigt.
Diagnosen stilles klinisk udfra symptomer, samt tegn til strukturel eller funktionel kardiel abnormalitet. Hjertesvigt kan yderligere klassificeres i følgende subgrupper på baggrund af målt LVEF på ekkokardiografi:
- HF with preserved EF (HFpEF): EF>50%
- HF with midt-range EF (HFmrEF): EF 40-49%
- HF with reduced EF (HFrEF): EF<40%
Der skelnes også mellem akut og kronisk hjertesvigt afhængighed af debut og varighed af symptomer. Akut hjertesvigt er både nyopstået hjertesvigt og en forværring af kendt kronisk hjertesvigt. Ved hurtig vægtøgning og dyspnø samt generelle ødemer bør inkompensation mistænkes.
Symptomer: Åndenød, deklive ødemer, træthed, søvnbesvær (grundet ortopnø), appetitløshed (grundet ødemer i abdomen), produktiv hoste, forvirring, vægtøgning på kort tid. Ortopnø (vejrtrækningsbesvær ved liggende stilling) er en af de symptomer der er mest specifik for hjertesvigt. Kliniske fund kan være halsvenestase, krepititioner og perifære ødemer. Man inddeler hjertesvigt i NYHA-klasse:
- NYHA I: Ingen fysisk begrænsning. Almindelig fysisk aktivitet medfører ingen dyspnø, træthed eller palpitationer.
- NYHA II: Let begrænsning i fysisk aktivitet. Ingen gener i hvile, men almindelig fysisk aktivitet (trappegang til 2. sal, græsplæneklipning, støvsugning, bære tungere indkøb) medfører nogen dyspnø, træthed og/eller palpitationer.
- NYHA III: Udtalt begrænsning af fysisk aktivitet. Ingen gener i hvile, men lettere fysisk aktivitet (gang på flad vej, af- og påklædning, trappegang til 1. sal) medfører mere udtalte symptomer.
- NYHA IV: Symptomer kan være til stede i hvile og optræder ved enhver form for fysisk aktivitet.
Paraklinik: Typisk vil man kontrollere hæmoglobin, natrium, kalium og kreatinin, TSH, HbA1c/glukose og lipidprofil. ProBNP er en markør der dels kan fortælle noget om prognosen ved hjertesvigt og dels kan anvendes ved usikker/lav mistanke til hjertesvigt til at udelukke hjertesvigt uden en ekkokardiografi, idet en normal ProBNP i det tilfælde sammenholdt med normalt EKG med stor sandsynlighed udelukker hjertesvigt.
EKG: Et normalt EKG har en sensitivitet på 89% for at udelukke hjertesvigt.
Ekko: Ved mistanke til hjertesvigt vil man typisk udføre en ekkokardiografi. Et vigtigt mål her er LVEF der udtrykker pumpefunktionen af ve. ventrikel, og som anvendes til karakterisering af hjertesvigt.
Rtg. thorax: Anvendes differentialdiagnostisk og til at påvise stase eller pleuravæske udløst af hjertesvigt.
FLUS: Vil ved lungeødem eller stase vise interstitiel syndrom. Kan desuden vise pleuravæske.
Behandling
Behandling af hjertesvigt er især rettet mod symptomer, men også medicins behandling af hjertesvigt mhp. reduktion af morbiditet og mortalitet i tilfælde af HFrEF. Desuden skal den udløsende årsag findes og behandles.
Herudover vil man ved hjertesvigt være opmærksom på væskeindtag, og hos nogle vil man overveje at anbefale væskerestriktion. Desuden anbefales hyppig vejning, ofte 1-2 gange ugentligt i rolig fase eller dagligt under akut fase.
ACE-hæmmer/ARB
ACE-hæmmere eller Angiotensin II blokkere (ARB) gives til alle med HFrEF uanset NYHA klasse og er både livsforlængende og morbiditetsreducerende. ACE-hæmmer er førstevalg, men ACE-hæmmere og ARB er ligeværdige. Hvis ACE-hæmmere ikke tåles, fx. grundet tør hoste, kan der skiftes til ARB.
Behandlingen optrappes langsomt med en startdosis der kan fordobles hver 2. uge. Såfremt behandlingen har været pauseret, kan den genoptages i fuld dosis uden optrapning, hvis varigheden har været under 2 dage. Der skal kontrolleres væsketal efter 1 uge og 4 uger efter opstart.
| Præparat | Startdosis | Måldosis |
|---|---|---|
| Enalapril | 2,5 mg x 1–2 | 10 mg x 2 |
| Ramipril | 1,25 mg x 2 | 5 mg x 2 |
| Trandolapril | 0,5 mg x 1 | 4 mg x 1 |
| Candesartan | 4 mg x 1 | 32 mg x 1 |
| Losartan | 12,5 mg x 1 | 150 mg x 1 |
| Valsartan | 40 mg x 2 | 160 mg x 2 |
Betablokkere
Betablokkere gives til alle med HFrEF uanset NYHA klasse, og er både livsforlængende og morbiditetsreducerende. Det startes først efter der er opstartet ACE-hæmmer/ARB. Ved inkompensation må det først startes op når pt. er afvandet og stabil. Betablokkere er kontraindicerede ved bradykardi, 2. og 3. grads AV-blok idet det kan give 3. grads AV-blok og asystoli. Carvedilol anvendes ikke ved KOL patienter.
Behandlingen optrappes langsomt med en startdosis der kan fordobles hver 2. uge. Man kan skifte mellem præparaterne til ækvivalent dosis uden ny optitrering. Såfremt behandlingen har været pauseret, kan den genoptages i fuld dosis uden optrapning, hvis varigheden har været under 2 dage.
| Præparat | Startdosis | Måldosis |
|---|---|---|
| Carvedilol | 3,125 mg x 2 | 25-50 mg x 2 |
| Metoprolol | 12,5-25 mg x 1 | 200 mg x 1 |
| Bisoprolol | 1,25 mg x 1 | 10 mg x 1 |
Nogle pt. vil i starten efter opstart af betablokkere opleve en forværring af deres hjertesvigtssymptomer, men disse forsvinder efter nogle måneders behandling. Desuden kan bivirkninger være søvnforstyrrelser eller erektil dysfunktion. Ved søvnforstyrrelser kan man skifte til mere vandopløselige betablokkere som Carvedilol eller Metoprolol, hvor forekomsten af disse ikke er så hyppigt.
Mineralocorticoider (MRA)
Mineralocorticoider som Spironolacton eller Eplerenon gives til alle med HFrEF med NYHA II-IV, og er både livsforlængende og morbiditetsreducerende. Det er kontraindiceret ved eGFR<30 eller p-kalium>5.
Der kan typisk vælges Spironolacton 25 mg dgl. og optitreres til maks 50 mg dgl. efter 1 måned. Væsketal kontrolleres ugentlig i starten og i stabil fase hver 3.-6. måned. Overvej Eplerenon til mænd, da Spironolakton giver risiko for gynækomasti, og patentet på Eplerenon er udløbet.
SGLT2-hæmmere
SGLT2-hæmmere forbedrer afhængig af om man har diabetes både morbiditet og mortalitet. Dette kan som udgangspunkt opstartes hvis eGFR>25.
Diuretika
For alle former for hjertesvigt er symptombehandling relevant. Det omfatter anvendelse af diuretika, der kan nedsætte symptomer ved hjertesvigt, men ikke fremmer prognosen. Man kan både anvende loopdiuretika, thiazider og Metazolon.
Ved manglende effekt af diuretika kan det enten skyldes en forkert diagnose eller at pt. er inkompenseret og grundet ødem i GI kanalen ikke kan optage tabletter. Ved sidstnævnte skal man forsøge i.v. behandling i stedet.
Med tiden mindskes den diuretiske effekt af loopdiuretika grundet kompensatorisk adaption af nefronet. Her kan man med fordel supplere med thiazid hos en pt. der ikke længere responderer på furosemid-behandling. Metazolon anvendes ved refraktær væskeretention trods kombinationsbehandling med loopdiuretika og thiazid.
Inkompensation
Ved inkompensation omfatter behandlingen typisk intensivering i diuretika (evt. skift fra p.o. til i.v. behandling), væskerestriktion og daglig vægt. Prognosefremmende behandling skal som udgangspunkt ikke startes før pt. er afvandet.
ICD behandling
I svære tilfælde anvendes ICD ved behandling af hjertesvigt. Man skal have forsøgt med alt medicinsk behandling før man kan blive kandidat til dette.
Jerninfusion
Jernmangel optræder hos op til 50% pt. med hjertesvigt, og der er ingen effekt af p.o. jernbehandling ved samtidig hjertesvigt. Der er evidens for effekt af jernbehandling af HFrEF og HFmEF pt. ved jernmangel. Hvis man er indlagt med inkompensation og konstaterer jernmangel efter afvanding, så kan det reducere genindlæggelser at behandle med i.v. jern ifm. udskrivelsen. Jernmangel er associeret med en dårligere prognose, uanset om det er samtidig med anæmi.
Hos hjertesvigtspatienter defineres jernmangel som enten ferritin<100 eller både ferritin<300 og transferrin-mætning<20%.
Prognose
3 års mortaliteten for pt. med HFrEF er på 30%. Pt. med HFmrEF eller HFpEF har lidt bedre mortalitet.
Yderligere litteratur
Guidelines
ESC har udarbejdet en guideline for håndtering af hjertesvigt.
Referencer
Her kan du finde en liste med referencer der er anvendt i denne artikel. Der er også angivet direkte henvisninger i teksten samt ved anvendelse af billeder og figurer.
- Intravenøs jernbehandling til symptomatiske hjertesvigtspatienter med jernmangel (OUH afd. B 2024)
- Vejledning for hjertesvigtsbehandling på Svendborg Sygehus (2023)
- Global Longitudinal Strain to Predict Mortality in Patients With Acute Heart Failure (Journal of the American College of Cardiology 2018)
- Effect of Oral Iron Repletion on Exercise Capacity in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction and Iron Deficiency: The IRONOUT HF Randomized Clinical Trial (JAMA 2017)
- 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (ESC 2016)
- Hjertesvigt (Patienthåndbogen)
- Kronisk hjertesvigt (Cardio.dk)
