Kokainforgiftning

Kokainforgiftning er et udtryk for overdosering af kokain, som kan være årsag til sygehusindlæggelser.

Ætiologi

Kokain er et centraltvirkende stof, som ved forgiftning især kan give anledning til højt BT og puls samt hypertermi. Kokain har en halveringstid på 0,5-1,5 timer, men dets metabolitter kan have halveringstid op til 8 timer. Det indtages typisk ved ved snifning, injicering eller rygning (crack).

CNS: Kokain er et CNS stimulerende stof. Det stimulerer sympatikus hvilket giver takykardi, hypertension, hypertermi, diaforese (svedtendens), øget psykomotorisk aktivitet og kramper. Den centrale virkning af kokain er øget noradrenalin-sekretion og hæmning af reuptake af noradrenalin. Herudover øges også både dopamin og serotonin.

Dysrytmier: Kokain kan give dysrytmier, hvilket skyldes dets virkning på Na- og K-ionkanaler i hjertet. Dette giver brede QRS-komplekser på et EKG.

Hypertermi: Man kan se pludselig hypertermi, hvor man ser temperaturen stiger med 1 grad for hvert minut, op til 45 grader celcius.

Kardiotoksisk: Kokain er kardiotoksisk. Det er vasokonstriktorisk overfor blodkar, herunder koronararterier, som kan give AMI. Det kan også føre til apopleksi. Cirka 6% med kokainrelaterede brystsmerter har AMI.

Anæstasi: Kokain fungerer som Na-kanalblokker, og blev derfor tilbage i 1884 anvendt som anæstetika. Det kan både blokere Na-kanaler rundt omkring i kroppen, men også specifikt i hjertet.

Rhabdomyolyse: Kokain kan udløse rhabdomyolyse. Årsagen er ukendt, men menes at skyldes iskæmi som følge af vasokonstriktion, hypotension, hypertermi eller en direkte toksisk effekt på myocytterne.

Crack lungs: Inhalation af kokain kan føre til et akut lungesyngdom der kaldes for Crack lungs, som er en form for hypersensitivitets pneumonitis med feber og hæmoptyse, som kan komplicere sig til respirationsinsufficiens. Vasospaser i lungekarrene kan også føre til dannelse af lungeemboli.

Udredning & diagnostik

Diagnosticeres som regel klinisk udfra anamnese med kokainindtag. Kan bekræftes på en urin drug screening. Det inddeles i tre faser:

  • Fase 1: Fase med svære symptomer, herunder kvalme, opkast, svimmelhed, tremor, tics, hallucinationer, agitation. Påvirkede vitalparametre som hypertension, takykardi, hypertermi, øget RF.
  • Fase 2: Fase med malign encefalopati, generaliserede kramper, status epilepticus og svær hypertermi.
  • Fase 3: Fase med koma, paralyse, hjertestop, cirkulatorisk svigt, respirationssvigt, lungeødem, agonal vejrtrækning og respirationsstop.

Symptomer: Kokainforgiftning præsenterer sig inden for minutter til timer efter stort kokainindtag. Klinisk præsenterer det sig især ved takykardi, hypertension, hypertermi, mydiasis (udvidede pupiller), agitation, diaforese (abnorm svedtendens), kramper, psykoser og bevidsthedspåvirkning.

Toksisk dosis: Kokain indtages typisk i doser á 30-70 mg, men efterhånden som der udvikles tolerance ses doser op til omkring 1 g. Laveste dødelig dosis anses for omkring 1,2 g., men særligt følsomme kan få fatal overdosis selv ved 30 mg, mens andre mere tolerante kan indtage op til 5 g. Toksisk dosis for kokain er altså meget individuelt, og kokainforgiftning diagnosticeres derfor primært efter symptomer der tyder på forgiftning.

Body packers: Personer der smugler kokain ved at sluge pakker med kokain kaldes for body packers, og udgør en gruppe med særlig risiko for komplikationer ved kokainforgiftning, da der ofte er tale om forgiftning med meget store mængder.

Body packer, hvor der ses multiple poser med stoffer der smugles i tarmene, og kan give anledning til svær forgiftning og andre komplikationer (Kilde: Facebook)

Paraklinik: Bør omfatte hæmatologiske blodprøver, væsketal, infektionstal, organomarkører, CK, myoglobin, blodsukker og TnT ved brystsmerter. Desuden p-paracetamol og p-salicylat af differentialdiagnostiske grunde. Der bør tages en a-gas.

Urin drug screening: Anvendes som regel til at screene for stofindtag, og vil være positiv for kokain. Det er typisk kokainmetabolitten benzoylecgonin der undersøges for på en urin drug screening.

Vitale værdier: Skal monitoreres nøje. Man kan typisk se højt BT, høj puls, høj RF og hypertermi.

EKG: Tages ved indtag og typisk hver 3. time. Kan bl.a. vise brede QRS komplekser, takykardi, QTc-forlængelse.

Behandling

Behandling er primært understøttende, benzodiazepiner og aktiv nedkøling ved hypertermi. Man kan overveje at drøfte pt. med Giftlinjen mhp. gode råd til behandlingsplan.

Benzodiazepiner: Man vil ofte anvende benzodiazepiner (f.eks. Diazepam eller Lorazepam) ved symptomer og påvirkede vitalværdier, for at nedsætte den CNS stimulerende effekt. Her vil man som regel starte med doser på 5-10 mg Diazepam i.v. og ved manglende effekt inden for 5 minutter optitrere med 5 mg ad gangen til typisk 10-25 mg ad gangen. Man kan også vælge i stedet at give 2-3 mg Lorazepam i.v. hvert 5. minut indtil en effekt. Dette gives for eksempel ved symptomer som psykomotorisk uro, takykardi, hypertension, hypertermi, men også ved kramper. Hvis benzodiazepiner ikke er tilstrækkelig til den nødvendige sedation, bør overvejes intensiv behandling hvor der sederes med propofol eller barbiturat.

Hypertermi: Ved hypertermi behandles med aktiv nedkøling, f.eks. med is og væsketerapi.

Hypertension: Ved hypertension kan man overveje behandling med alfablokkere (f.eks. Phentolamin der kræver udleveringstilladelse), calciumantagonister (f.eks. Verapamil), nitroglycerin og morfin. Betablokkere bør ikke anvendes, da det reducerer blodgennemstrømningen i koronarkarrene.

Bikarbonat: Man kan ved hjertestop eller ved EKG med takykardi og brede QRS-komplekser overveje at give natriumbikarbonat, for at revertere virkningen som Na-kanalblokker. Der gives typisk initielt 50-150 mEq og efterfølgende vedligeholdelse med 150 mEq/L opløsning, hvor der gives 1-3 ml/kg/time.

Lidokain: Ved EKG med takykardi og brede QRS-komplekser kan man også overveje at give Lidokain, som giver en kompetetiv binding til Na-ionkanalerne som kokain binder sig til.

Hjertestop: Ved hjertestop følges almindelig algoritme for ALS. Man kan overveje at give bikarbonat. Typisk rytme er asystoli eller ventrikelflimmer (VF).

Komplikationer

Kokainforgiftning er dødelig, og nogle patienter kan nå at dø inden de når at få behandling. Andre mulige komplikationer er arytmier, AKS, apopleksi og intrakraniel blødning.

Yderligere litteratur

Guidelines

UpToDate har en guideline for håndtering af kokainforgiftning der senest er opdateret oktober 2023.

Kokains kardiotoksiske bivirkninger er omtalt i en europæisk guideline for hjertestop, der er opdateret 2021.

Tilsvarende er kokains kardiotoksiske bivirkninger omtalt i den amerikanske guideline fra 2020.

Referencer

Her kan du finde en liste med referencer der er anvendt i denne artikel. Der er også angivet direkte henvisninger i teksten samt ved anvendelse af billeder og figurer.

,

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *

You May Also Like