Kronisk nyresygdom (CKD) er en tilstand med abnormaliteter i nyrernes funktion eller struktur, der har varet mindst 3 måneder. Det ses hyppigt i geriatrien, idet kronisk nyresygdom er meget udbredt hos ældre – hos ældre over 85 år har halvdelen kronisk nyresygdom. Som synonymer anvendes også kronisk nyreinsuffciens eller kronisk nyresvigt.
Ætiologi
Flere tilstande kan føre til kronisk nyresygdom. De vigtigste er diabetes, hypertension og hjertekarsygdomme. Nogle systemiske sygdomme kan give nyrepåvirkning, herunder SLE, vaskulitis, systemisk sklerodermi, sarkoidose, amyloidose og myelomatose. Herudover kan nyreinsufficiens være medicininduceret, fx. grundet behandling med lithium, calcineurinhæmmere og NSAID. Endelig skal man også være opmærksom på arvelige nyresygdomme samt kronisk obstruktionsproblematik, fx. grundet prostatahypertrofi.
Udredning & diagnostik
Kronisk nyresygdom defineres som abnormaliteter i nyrernes funktion og struktur, der har varet mindst 3 måneder. I praksis diagnosticeres det dog ved fald i GFR eller albuminuri, der har varet mindst 3 måneder. GFR vurderes oftest ved blodprøver med kreatinin og eGFR, mens albuminuri påvises ved en spoturinprøve.
Klassifikation: Når der påvises kronisk nyresygdom, skal denne klassificeres. Dette sker udfra graden af albuminuri ved albumin/kreatinin ratio og eGFR. Klassifikationen inddeler pt. efter risiko for komplikationer, herunder yderligere nyreskade og død. Den tager dog ikke hensyn til aldersmæssige ændringer i GFR og at albumin/kreatinin ratio også er afhængig af muskelmassen. Man kan også beregne risikoen for forværring i nyrefunktion ved Kidney failure risk calculator.
Paraklinik: Der undersøges for kreatinin og eGFR. Viser dette nedsat nyrefunktion skal dette gentages 3 måneder efter, for at kunne stille diagnosen kronisk nyresygdom udfra kreatinin og eGFR. eGFR estimeres i Danmark udfra CKD-EPIkrea, 2009 formlen. I øvrigt vil man paraklinisk hyppigt se normocytær normokrom anæmi, hyperkaliæmi, hyperfosfatæmi, lav ioniseret Ca og lav bikarbonat. Man kan også se forhøjet PTH, lav d-vitamin og forhøjet basisk fosfatase.
Albuminuri: Der undersøges for albuminuri til klassifikation af kronisk nyresygdom. Dette gøres som udgangspunkt ved en spoturin, hvor man undersøger for urin-albumin/kreatinin ratio (ACR). Jo højere ACR desto højere grad af nyresygdom, vær dog opmærksom på at man ved fald i GFR vil se et fald i ACR. En målt forhøjet ACR skal bekræftes efter 3 måneder, for at kunne stille diagnosen kronisk nyresygdom udfra ACR. Ved ACR bør undersøgelsen gentages ved en døgnurin. Urinstix anbefales ikke til vurdering af albuminuri.
Henvisning til nefrolog: Dansk Nefrologisk Selskab anbefaler man henviser til nefrolog ved ACR>700, persisterende hæmaturi eller proteinuri uden kendt årsag, arveligt disponeret for svær nyresygdom, fald i eGFR>5 pr. år (hastigt progredierende eGFR fald) samt ved ikke kontrolleret svær hypertension. Undtagelser er pt. med kort forventet restlevetid eller stabilt langsomt fald i eGFR.
Behandling
Formålet med behandling af kronisk nyresygdom er at begrænse yderligere progression i sygdommen, samt behandle og forebygge komplikationer.
Livsstilsændringer: Alle med kronisk nyresygdom skal anbefales motion, rygestop, vægttab ved overvægt og saltrestriktion på 5 g. NaCl/dag.
Behandling af grundsygdom: Ved hypertension eller diabetes, skal behandlingen af dette optimeres. Hvis systemisk sygdom er årsagen, skal denne behandles. Behandlingsmål for behandling af hypertension er 130/80 mmHg. Det generelle behandlingsmål ved diabetes er HbA1c<53.
Medicingennemgang: Man bør løbende gennemgå medicin ift. justering eller seponering afhængig af eGFR.
RAS-hæmmer: Omfatter ACE-hæmmer eller Angiotensin II blokker (ARB). Disse anbefales som førstevalg ved hypertension, hvor ACR > 30, idet de har en nyrebeskyttende og antiproteinurisk effekt. Ved opstart af RAS-hæmmer vil man ofte se et fald i eGFR på op til 30%, uden at dette skal føre til seponering. Man skal være forsigtig med opstart i RAS-hæmmer ved CKD5.
SGLT2-hæmmer: Dansk Nefrologisk Selskab anbefaler opstart af SGLT2 hæmmer (fx. Dapagliflozin eller Empagliflozin) hos alle med eGFR>20 og ACR>200 eller eGFR 20-45 uanset ACR. Hos ældre med lav BMI eller sarkopeni bør man dog overveje om dette kan være kontraindiceret, da SGLT2 hæmmer også kan føre til vægttab, og potentielt yderligere tab i muskelmasse. Ved opstart vil man ofte se et fald i eGFR på op til 25%, uden at dette skal føre til seponering.
Kolesterolsænkende medicin: Dansk Nefrologisk Selskab anbefaler opstart af lipidsænkende medicin uanset kolesterolniveauet hos alle med kronisk nyresygdom og alder over 50 år, hos yngre med 10 års risiko for hjertedød eller AMI > 10% samt hos nyretransplanterede.
Diuretika: Ved ødemer kan man symptomatisk behandle med diuretika. Her vil man ofte vælge loopdiuretika. Thiazider har ikke effekt i stadium 4-5 og kaliumbesparende diuretika kan forværre hyperkaliæmi. Dosis af loopdiuretika skal ofte være højere end hos nyreraske, fordi de virker efter udskillelse af urinen.
Bikarbonat: Bikarbonat-tabletter kan anvendes ved acidose.
Anæmi: Anæmi ved kronisk nyresygdom, skyldes ofte lav EPO produktion, og kan være kompliceret af jernmangel. EPO behandling kan overvejes ved kronisk nyresygdom hvor Hb<6 og jernmangel er korrigeret. Ved lav ferritin og transferrinmætning gives jerntilskud. Se mere under nefrogen anæmi.
Hyper-PTH: Der kan ses forhøjet PTH ved CKD grundet mineral bone disease (CKD-MBD). Ved hyperparathyrodisme som følge af kronisk nyresygdom kan man begrænse indtag af fosfat i kosten (mælk, cola, faxe kondi, nødder og bønner). Man kan også behandle med fosfatbindere til måltider. Der tilstræbes normal til let forhøjet PTH. Nogle pt. vil have behov for kirurgisk parathyreoidea-resektion.
Vitamin D mangel: Der kan ses lav d-vitamin ved CKD grundet CKD-MBD. Ved vitamin D mangel gives vitamin D analoger, fx. Alfacalcidol, i højdosis i en periode.
Kløe: Kløe ved kronisk nyresygdom kommer og går, og dialyse har ikke altid effekt. Man kan behandle evt. calcium- eller fosfatforstyrrelser. UV-behandling hos dermatologer kan have en effekt. Effekt af antihistamin er ofte marginal. Capsaicin creme kan anvendes ved begrænset udbredelse. Efter dialyse kan man overveje opstart i Gabapentin.
Kvalme: Kvalme kan behandles med kvalmestillende medicin, fx. metoclopramid. Ved dialysepatienter kan kvalme være et tegn til at dialyse snart er nødvendigt.
Dialyse: I nogle tilfælde kan dialyse komme på tale ved kronisk nyresygdom. Det er en nefrologisk opgave at vurdere dette.
MMU: MMU står for “Maksimal Medicinsk Uræmibehandling” og er et udtryk for en behandlignsstrategi ved eGFR<15 hvor kronisk nyresygdom behandles maksimalt medicinsk, men hvor man har fravalgt dialyse.
Nyretransplantation: Nyretransplantation kan komme på tale i sjældne tilfælde. Det er en nefrologisk opgave at vurdere dette.
Yderligere litteratur
Se også øvrige relevante artikler:
Dansk Selskab for Nefrologi (DNS) har udgivet en høringsudgave for en guideline om behandling af CKD, der derfor ikke er den endelige version. Selskabet har en række guidelines om CKD, herunder om vurdering af GFR og albuminuri, der senest blev opdateret i 2015. Denne del står også til at blive opdateret i den nyeste høringsudgave.
Lægehåndbogen har en artikel om kronisk nyresygdom, der er opdateret i 2022.
UpToDate har en artikel om CKD der er opdateret i 2022.
Det internationale selskab for nefrologi KDIGO har udarbejdet en guideline til vurdering og behandling af CKD, der er opdateret i 2024.
Referencer
Her kan du finde en liste med referencer der er anvendt i denne artikel. Der er også angivet direkte henvisninger i teksten samt ved anvendelse af billeder og figurer.
- Kronisk nyresygdom – Rekommendationer for klinisk evaluering, henvisning, behandling og kontrol (DNS/DSAM/DPS/DSKB/DSKFN høringsudgave 2024)
- Kronisk nyresygdom – Rekommandationer for vurdering af glomerulær filtrationsrate og albuminuri (DNS 2015)
- CKD guidelines (DNS)
- CKD Evaluation and Management (KDIGO 2024)
- Kidney Failure Risk Calculator
- Kronisk nyresygdom og kronisk nyresvigt (Lægehåndbogen 2022)
- Overview of the management of chronic kidney disease in adults (UpToDate 2022)
- MMU (Dansk Nefrologisk Selskab)
