En pleuraeffusion eller pleuravæske er en væskeansamling der findes i pleurahulen, som overstiger den fysiologiske mængde pleuravæske.
Ætiologi
Pleuraeffusion skyldes enten øget sekretion eller nedsat absorption af pleuravæske i pleurahulen. Årsagen opdeles i eksudativ pleuraeffusion og transudativ pleuraeffusion. Eksudativ pleuraeffusion skyldes primært inflammation i pleura eller lungeparenkymet, hvilket giver øget permeabilitet. Transudativ pleuraeffusion skyldes ubalance mellem hydrostatisk og det kolloid-osmotiske tryk i brystkassen. De hyppigste årsager er pneumoni, hjertesvigt, malignitet, levercirrose og lungeemboli.
- Eksudativ pleuraeffusion: Parapneumonisk effusion, malignitet, tuberkulose, lungeemboli, post-CABG, post-MI, reumatoid artrit, thorax-traume, benign asbestrelateret pleuraeffusion, autoimmun pleurit, idiopatisk pleuritis og medicinudløst (f.eks. ved betablokkere, nitrofurantoin, phenytoin, MTX og amiodaron).
- Transudativ pleuraeffusion: Hjertesvigt, levercirrose, hypoalbuminæmi, peritoneal dialyse, nefrotisk syndrom, hypotyrodisme, trapped lung, konstriktiv perikardit, urinothorax og Meigs syndrom (ovariecancer og pleuraeffusion).
Udredning & diagnostik
Diagnosen stilles typisk på baggrund fund af pleuraeffusion ved billeddiagnostiske undersøgelser.
Symptomer: Pleuraeffusion kan være asymptomatisk, men ellers er typiske symptomer dyspnø og respirationssynkrone brystsmerter.
Diagnostisk pleurapunktur: Ved ukendt årsag til pleuraeffusion bør der altid udføres en diagnostisk pleurapunktur uanset symptomer mhp. at finde årsag, og tages altid ved terapeutisk pleurapunktur. Pleuravæske bør altid undersøges for pH, glukose, protein, LDH, leukocytter samt D+R og cytologi. Plasma protein, LDH og glukose bør tages samtidig til sammenligning. Man kan også bruge albumin i stedet for protein. Pleuravæskens udseende mht. konsistens og farve bør beskrives i journalen.
Tolkning: Light-kriterierne anvendes til at skelne mellem eksudativ og transudativ pleuraeffusion. Høj LDH peger på højere grad af inflammation. Ellers kan pleuraeffusion karakteriseres udfra nedenstående tabel. Cytologi uden malignitet udelukker ikke malignitet.
| Simpel parapneumonisk effusion | Kompliceret parapneumonisk effusion | Empyem | Hjertesvigt | Hjertesvigt | |
|---|---|---|---|---|---|
| Udseende | Klar | Klar/skyet | Pus | Klar | Klar |
| Biokemi | pH>7,2 LDH < 1000 IU/I. Glukose > 2,2 mmol/l. Dyrkning negativ. | pH<7,2 LDH > 1000 IU/I. Glukose < 2,2 mmol/l. Dyrkning kan være positiv. | Positiv dyrkning | pH>7,3 | pH>7,3 hvis nyt, pH<7,3 hvis gammelt |
Billeddiagnostik: Rtg. thorax eller UL benyttes typisk til at konstatere pleuraeffusion og vurdere mængde.
Paraklinik: Ved pleurapunktur vil man typisk undersøge Hb, INR, APTT og trombocytter. Man vil tilstræbe INR<2,5, trombocytter>50 og APTT<60.
Behandling
Behandling af pleuraeffusion rettes mod den udløsende årsag. Ved symptomer, vil man typisk overveje en terapeutisk pleurapunktur. Under alle omstændigheder bør en diagnostisk pleurapunktur anbefales.
Pausering af blodfortyndende: Inden pleurapunktur vil man pausere relevant blodfortyndende medicin. Diagnostisk pleurapunktur betragtes som indgreb med lav blødningsrisiko, mens terapeutisk pleurapunktur betragtes som intermediær blødningsrisiko. DSTH anbefaler pausering iht. følgende ved intermediær blødningsrisiko:
- Marevan pauseres indtil INR<2,5, kan genoptages på dagen, evt. bridges med LMH.
- NOAK pauseres 24-48 timer før ved eGFR>50, genoptages dagen efter.
- LMH pauseres 18 timer før ved dosis over 5.000 IE, profylaktisk dosis kan gives efter 6 timer og herefter optrappes til terapeutisk dosis efter 2 dage.
- Clopidogrel pauseres 5 dage før, genoptages inden for 48 timer efter.
- Ticagrelor pauseres 3-5 dage før, genoptages inden for 48 timer efter.
- Prasugrel pauseres 7 dage før, genoptages inden for 48 timer efter.
- Hjertemagnyl behøver ikke pauseres.
Drænseponering: Kan typisk seponeres når det ikke producerer længere (<50 ml/døgn), overvej dog muligheden for at drænet er tilstoppet.
Referencer
Guidelines
Dansk Lungemedicinsk Selskab har en guideline for pleuraeffusion, der senest er opdateret i 2022. DSTH har en guideline for regulering af antitrombotisk behandling ved bl.a. pleurapunktur, der senest er opdateret 2023.
UpToDate har en guideline for tolkning af pleuravæske, der senest er opdateret maj 2023.
Reviews
Ugeskrift for læger har udgivet en statusartikel der omfatter en gennemgang af de fire pleurasygdomme pleuramalignitet, nonmalign pleuraeffusion, pleurainfektion og pneumothorax.
Referencer
Her kan du finde en liste med referencer der er anvendt i denne artikel. Der er også angivet direkte henvisninger i teksten samt ved anvendelse af billeder og figurer.
- Pleuraeffusion (DLS 2022)
- Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling (DSTH, 2023)
- Pleural fluid analysis in adults with a pleural effusion (UpToDate maj 2023)
- Pleuravæske (Lægehåndbogen oktober 2023)
- Pleural Effusion Guideline (NHS 2017)
- Pleurasygdomme – Statusartikel (Ugeskr Læger 2024;186:V09230618)
