Samfundserhvervet pneumoni (CAP)

Samfundserhvervet pneumoni er betegnelsen for en bakteriel nedre luftvejsinfektion der opstår ude i samfundet (i modsætning til hospitalserhvervet). Det kaldes også for community-aquired pneumonia (CAP).

Ætiologi

Cirka 45.000 danskere indlægges årligt med pneumoni.

Den hyppigste mikrobiologiske agens til pneumoni i Danmark er pneumokokker. Andre mikrobiologiske agenser er H. influenzae, Mycoplasma pneumonia, Chlamydophila pneumonia, Legionella pneumophila, enterobakter og andre bakterier eller vira. Hos ældre comorbide patienter og KOL-patienter ses hyppigere H. influenzae som årsag. Hos ældre og plejehjemsbeboere ses oftere at årsagen er en aspirationspneumoni.

Udredning & diagnostik

Pneumoni kan diagnosticeres klinisk på baggrund af feber og nytilkommen produktiv hoste. Såfremt der billeddiagnostisk findes et infiltrat tales om rtg. verificeret pneumoni. Nyere retningslinjer anbefaler generelt ikke klinisk diagnosticeret pneumoni, men i stedet verificeret billeddiagnostisk, og såfremt der billeddiagnostisk ikke kan findes tegn til pneumoni anbefales at revurdere diagnosen. Hvis pneumoni opstår 48 timer efter en indlæggelse kaldes det hospitalserhvervet pneumoni (HAP).

Symptomer: Symptomer på nedre luftvejsinfektion er feber, hoste, ekspektorat, åndenød, respirationssynkrone brystsmerter.

CURB-65: Anvendes til at vurdere sværhedsgraden. Man får 1 point for hver parameter 1) alder>65 år, 2) Konfusion, 3) Karbamid>7, 4) Respirationsfrekvens>30 og 5) SBT<90 mmHg. CURB-65 anvendes til at inddele pneumoni i sværhedsgrader efter følgende:

  • Let pneumoni: CURB-65 0-2 point og under 4 L ilt/min
  • Moderat pneumoni: CURB-65 3-5 point og under 4 L ilt/min
  • Svær pneumoni: Over 4 L ilt/min uanset CURB-65
Håndtering af pneumoni afhængig af CURB-65 (Kilde: DSI/DLS/DSKM 2025)

Rtg. thorax: Vil kunne vise et infiltrat, men fravær af infiltrat udelukker ikke pneumoni, da dette først opstår nogle dage efter symptomdebut. I nyere retningslinjer er det er krav for pneumoni-diagnosen at det er billeddiagnostisk verificeret. Hos pt. over 50 år vil man overveje rtg. kontrol 4-8 uger efter endt antibiotikabehandling.

Udbredte, pneumonisk udseende fortætninger, primært i øvre halvdel af højre hemithorax, men også basalt på begge sider samt midt i venstre lungefelt. Ingen tegn på større pleurale ansamlinger.

Mikrobiologi: Hvis muligt tages mikrobiologiske prøver før opstart af antibiotika, herunder ekspektorat eller trachealsug. Hvis mistanke til atypisk pneumoni, eller hvis der gives makrolider, vil man typisk forinden undersøge for atypiske bakterier. Dette omfatter som udgangspunkt trachealsug, hvor der undersøges for Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae og Legionella pneumophila. I nogle tilfælde vil man overveje undersøgelse for influenza, COVID-19 og RSV.

Paraklinik: Ses forhøjet CRP og leukocytter med neutrofil overvægt i tilfælde af bakteriel årsag. Generelt anbefales at kontrollere blodprøverne leukocytter inkl. differentialtælling, CRP, hæmoglobin, trombocytter, karbamid, kreatinin, ALAT, LDH, basisk fosfatase, INR, albumin, natrium og kalium. Hvis Procalcitonin er <0,25 efter 24-48 timers antibiotikabehandling kan man seponere antibiotika.

EKG: Det anbefales at kontrollere EKG af differentialdiagnostiske grunde.

Behandling

En pneumoni behandles med iltterapi hvis nødvendigt og ellers antibiotika. Ved svær pneumoni overvejes steroid.

Iltterapi: For pt. uden hyperkarpni anbefales ilt til SAT>94%. For pt. med hyperkarpni eller KOL anbefales ilt til SAT 88-92%.

Antibiotika: Valg af antibiotika kan variere afhængig af lokal instruks. Ved let CAP vil man som førstevalg vælge penicillin, ved moderat CAP vil man tillægge Makrolid og ved svær CAP vil man behandle med Tazocin 4/0,5 g x 4 samt et makrolid. Se forslag i nedenstående tabel. Behandlingslængde er som udgangspunkt 5 dage. Ved nylig rejse hvor pneumoni kan være erhvervet fra udlandet overvejes at vælge ceftriaxon 2 g x 1 IV eller moxifloxacin 400 mg x 1 IV/PO som antibiotika.

Forslag til antibiotika (Kilde: DSI/DLS/DSKM 2025)

Aspirationspneumoni: Valg af antibiotika ved mistanke til aspirationspneumoni kan variere afhængig af lokal instruks. Nogle steder behandler man som udgangspunkt fuldstændig som alm. pneumoni, også ved peroral penicillin. Andre steder er førstevalg ved i.v. antibiotika Tazocin og man vil nogle steder altid tillægge Metronidazol til p.o. penicilin. Metronidazol tillagt Tazocin giver ikke yderligere dækning.

Forslag til antibiotika ved aspirationspneumoni (Kilde: DSI/DLS/DSKM 2025)

Skift til p.o. antibiotika: Hvis afebril (Temperatur < 37,8 °C), Puls<100, SBT>90 mmHg, RF<24, SAT>90% eller pO2>8 kPa uden ilt og normal mental status kan man overveje skift til peroral antibiotika. Dette forkorter indlæggelsestid og giver færre bivirkninger, og giver ikke øget mortalitet.

Kriterier for klinisk stabilitet ved skift fra i.v. til p.o. AB (Kilde: DSI/DLS/DSKM 2025)

Steroid: Systemisk pneumoni anbefales ved svær pneumoni og behov for high flow ilt, NIV eller respirator. Man kan fx. give Solu-medrol (Methylprednisolon) 40 mg x 1 eller Prednisolon 50 mg x 1 i 4-7 dage og så halvere dosis i yderligere 4-7 dage.

Lungefys: Ved produktiv hoste eller atelektase overvejes lungefys med CPAP eller PEP fløjte.

Profylakse

Vaccination: Der kan vaccineres mod pneumokokker med PCV13 (13-valent) eller PPV23 (23-valent) vaccine. Alle pt. der er 65 år eller mere kan gratis vaccineres via egen læge. Ellers vil man overveje det til særlige risikopatienter.

Yderligere litteratur

Guidelines

DLS, DSI og DSKM har i 2025 opdateret retningslinjen for behandling af pneumoni. Retningslinjen har også været omtalt i Dagens Medicin.

Referencer

Her kan du finde en liste med referencer der er anvendt i denne artikel. Der er også angivet direkte henvisninger i teksten samt ved anvendelse af billeder og figurer.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *