SIADH er en form for hyponatriæmi, hvor ADH reguleres uafhængig af den effektive osmolalitet. Det står for “Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion” og kaldes i dag også for Syndrome of inappropriate antidiuresis (SIADH).
Ætiologi
SIADH er den mest udbredte årsag til moderat-svær hyponatriæmi.
Hypoton hyponatriæmi er karakteristisk ved SIADH, dvs. den effektive osmolalitet < 280 mOsm/kg. Effektive osmolytter (f.eks. Na, K, glukose og organiske osmolytter) kan ikke passere cellemembranen, og derfor skaber de en osmotisk bevægelse af væske. Dette er i modsætning til ineffektive osmolytter (f.eks. ethanol og urinstof) der frit kan passere cellemembranen, og derfor ikke skaber en bevægelse af væske. Hypoton hyponatriæmi skyldes overskud af væske ift. koncentrationen af Na.
ADH frigives fra hypofysen og har effekt på nyren ifa. øget reabsorption af væske, øget urinkoncentration og nedsat se-Na. Øget tonicitet i ECV eller reduceret effektiv arteriel blodvolumen stimulerer til mere ADH sekretion. ECV tonicitet bliver detekteret af osmoreceptorer i hypothalamus, og ved øget tonicitet øget ADH sekretion, så der holdes mere væske tilbage og toniciteten falder. ADH sekretion reguleres også af perifære baroreceptorer. Ved hypotension eller hypovolæmi sker der en reduktion af aktiviteten af baroreceptorer og dette fører til øget ADH sekretion, for at øge blodvolumen.
SIADH opstår når ADH aktiviteten er større end de osmotiske behov, dvs. trods nedsat p-tonicitet og ingen hypovolæmi. Årsagerne er mange, dels non-osmotisk sekretion af ADH fra hypofysen, ureguleret ektopisk produktion af ADH (f.eks. ved malignitet), abnormal ADH følsomhed i nyrerne (nefrogen SIAD). Der findes mange forskellige årsager til SIADH, herunder cancer, medicin, CNS-lidelser og lungelidelser.
Cancer: Specielt småcellet lungecancer er associeret med SIADH, men det forekommer også ved f.eks. GI-cancer, urogenitale cancer, ØNH cancer, lymfomer, CNS cancer og sarkomer. Ved småcellet lungecancer findes neuroendokrine celler i lungeepithelet som producerer paraneoplastisk ADH.
Mecidin: Af medicin skal specielt antiepileptika, antidepressiva (især SSRI), antipsykotika, opioider, NSAID, kemoterapi, oxytocin, vasopressinanaloger, amiodaron og PPI overvejes.
CNS-lidelser: Infektioner, hjerneblødninger, apopleksi, sinusvenetrombose, traume og multipel sklerose skal overvejes.
Lungelidelser: Pneumoni, KOL, astma, lungeabsces, cystisk fibrose, ARDS, overtryksventilation og ifm. perioperativt forløb skal overvejes.
Arvelige tilstande: Nogle arvelige tilstande, såsom Nefrogen SIADH, hvilket er en sjælden X-bunden recessiv sygdom.
Øvrige: Stress, kvalme og smerter stimulerer til øget ADH sekretion, som fører til SIADH.
Idiopatisk: Når man ikke finder en årsag er der tale om idiopatisk SIADH. Dette kan skyldes et ændret osmotisk set point, der kaldes for Reset osmostat. Her nedreguleres tærsklen for ADH sekretion i hypofysen, hvilket resulterer i et lavere niveau for se-Na. Dette ses hyppigt hos ældre.
Udredning & diagnostik
SIADH er en eksklusionsdiagnose, hvor bl.a. translokalisationshyponatriæmi, binyrebarkinsufficiens og svært myxødem skal udelukkes. Herudover skal følgende kritierier være opfyldt:
- Hypoton hyponatriæmi (p-osmolalitet<275)
- Euvolæmisk hyponatriæmi
- Urin-osmolalitet > 100 mmol/kg
- Urin-natrium > 30 mmol/l
Typisk vil se-Na falde eller være uændret når SIADH behandles med væsketerapi. En stigende se-Na på væsketerapi taler derfor imod SIADH.
CTC: Når SIADH er identificeret bør man overveje CTC for at identificere cerebral årsag til SIADH.
CT thorax-abdomen: Når SIADH er identificeret bør man overveje CT thorax for at identificere lungepatologi som årsag til SIADH. Hvis CT thorax er normal, bør man overveje CT abdomen og bækken for at udelukke malignitet som årsag.
FE-urat: Hvis der er tvivl om diagnose kan man overveje at tage FE-urat, hvor FE-urat>12 taler for SIADH.
Differentialdiagnostik: Ved samtidig CNS-sygdomme bør mistænkes Cerebral Salt Wasting.
Behandling
Væskerestriktion: Førstevalg ved behandling af hyponatriæmi er væskerestriktion, da væsketerapi ofte ikke vil virke ved SIADH. Ved væskerestriktion stiles efter en væskerestriktion på under 1.000 ml pr. døgn eller en væskebalance på -500 ml pr. døgn. Væskerestriktion vil ikke virke ved alle tilfælde af SIADH.
Tolvaptan: Tolvaptan er en V2 receptorantagonist som blokerer for ADH’s effekt i nyrerne, og dermed inducerer væskeudskillelse.
Urinstof: Behandling med urinstof fører til øget urinstof-koncentration i nyrerne, hvilket virker ved at øge Na reabsorptionen og nedsætte væske reabsorptionen. Resultatet er øget se-Na og større osmotisk diurese.
SGLT2-hæmmere: Der forskes aktuelt i hvorvidt SGLT2-hæmmere, f.eks. empagliflozin (Jardiance), kan anvendes til behandling af SIADH.
Salttabletter: Anvendes også nogle gange ved SIADH, evt. sammen med loopdiuretika, evidensen er dog sparsom.
Loopdiuretika: Loopdiuretika øger udskillelse af salt og vand ved at inhibere NaKCl-cotransporter i Henles loop
Kronisk mild-moderat hyponatriæmi på baggrund af SIADH der skyldes Reset osmostat kan ikke altid let korrigeres.
Yderligere litteratur
Guidelines
Dansk Selskab for Endokrinologi har i 2022 udgivet en NBV om hyponatriæmi, hvor også SIADH omtales.
Den europæiske guideline er udarbejdet af det europæiske selskab for endokrinologi (ESE), nefrologi (ERA) og intensiv behandling (ESICM) i fællesskab. Denne er senest opdateret i 2014.
Reviews
Warren et. al. har i 2023 udgivet et fint review om SIADH.
Referencer
Her kan du finde en liste med referencer der er anvendt i denne artikel. Der er også angivet direkte henvisninger i teksten samt ved anvendelse af billeder og figurer.
- NBV for Hyponatriæmi (Dansk Selskab for Endokrinologi, 2022)
- Warren AM, Grossmann M, Christ-Crain M, Russell N. Syndrome of Inappropriate Antidiuresis: From Pathophysiology to Management. Endocr Rev. 2023 Sep 15;44(5):819-861. doi: 10.1210/endrev/bnad010. PMID: 36974717; PMCID: PMC10502587.
- Krisanapan P, Vongsanim S, Pin-On P, Ruengorn C, Noppakun K. Efficacy of furosemide, oral sodium chloride, and fluid restriction for treatment of syndrome of inappropriate antidiuresis (SIAD): an open-label randomized controlled study (the EFFUSE-FLUID trial). Am J Kidney Dis. 2020;76(2):203‐212.
