Spontan bakteriel peritonitis (SBP) er infektion af ascitesvæske uden andet intraabdominalt fokus, hverken infektion eller inflammation (fx. kolecystit og pancreatit).
Ætiologi
Pt. med dekompenseret levercirrose og ascites er immunsvækkede og i øget risiko for udvikling af SBP. Mekanismen menes at være bakteriel overvækst og bakteriel translokation fra tyndtarmene til peritoniealvæsken, dels grundet øget permeabilitet og dels grundet immunsvækelse. Bakteriel overvækst ved levercirrose menes dels at skyldes hypochlorydria (nedsat mavesyre) og dels nedsat motilitet af tyndtarmen. Den øgede permeabilitet skyldes portal hypertension der opstår ved levercirrose.
Det er primært gramnegative aerobe bakterier der ses ved SBP, især e. coli og klebsiella, men også pneumokokker ses hyppigt.
Udredning & diagnostik
SBP bør mistænkes hos alle akut indlagte med ascites. Diagnosticeres på baggrund af diagnostisk ascitespunktur, hvor der findes polymorfkernede leukocytter på mere end 250, eller positivt dyrkningsfund i ascitesvæsken.
Ved meget højt leukocyttal eller fund af flere bakterier i dyrkning, bør sekundær bakteriel peritonitis mistænkes.
Paraklinisk: Man kan bestemme se-ascites-albumin-gradient (SAAG), og hvis denne er >11 g skyldes ascitesdannelsen med høj sikkerhed portal hypertension. Ved ascites-totalprotein<15 g/l er der øget risiko for SBP.
Bloddyrkning: Der tages altid bloddyrkning samtidig med diagnostisk ascitespunktur. Der ses positive bloddyrkninger i ca. 50% tilfælde af SBP.
CT-scanning: Overvej supplerende CT scanning ved meget høje leukocytter eller mistanke til sekundær bakteriel peritonit.
Ascites: Der skal som minumum tages diagnostisk ascitespunktur. Dette betragtes ikke kontraindiceret, selv ved trombocytopeni eller høj INR, nogle anbefaler dog trombocyttransfusion forud for paracentese hvis trombocytter<50. Ascites skal undersøges for celletælling og D+R, og første gang skal der også sendes til cytologi, protein og evt. amylase. Dyrkningen optages i bloddyrkningskolber (både aerobe og anaerobe kolber).
Symptomer
Spontan bakteriel peritonit er ofte asymptomatisk. Kan dog godt være præget af septisk, shock, hepatisk encefalopati eller forværring i leverfunktionen. Ellers er typiske symptomer mavesmerter, feber og bevidsthedsændringer.
| Symptom | Sensitivitet | Specificitet |
|---|---|---|
| Feber seneste døgn | 35% | 81% |
| Aktuelt feber | 18% | 90% |
| Takykardi (P>100) | 56% | 48% |
| Ændret bevidsthedsniveau | 12% | 95% |
| Mavesmerter/ømhed | 94% | 15% |
Behandling
Antibiotika: Førstevalg er cefotaxim 2 g x 2 dgl iv i min 5 dage eller andet 3 generations cefalosporin. Hos den upåvirkede patient kan behandles med tablet ciprofloxacin 500 mg x 2 dgl i 7 dage. Bioclavid har i studier vist sig at være et sikkert og effektivt alternativ, men er ikke en del af anbefalingerne, men kunne måske overvejes ved resistens. Ligeledes har Tazocin også været nævnt som et alternativ, specielt ved sygehuserhvervede infektioner. Hvis der er lav ascites-protein < 15 kan man overveje profylaktisk antibiotisk anbefaling med Ciprofloxacin 500 mg dgl., da dette er forbundet med en øget risiko for SBP.
Albumin: Hos patinter med forhøjet bilirubin eller påvirket nyrefunktion gives supplerende albumin 1,5 g/kg på dag 1 og 1,0 g/kg på dag 3. Dette nedsætter risikoen for hepatorenalt syndrom og reducerer mortaliteten under indlæggelsen fra 29% til 10%. Man vil typisk også give 1 portion 20% human albumin pr. 2-2,5 L tappet ascites.
Yderligere litteratur
Guidelines
DSGH har udgivet en guideline for håndtering af SBP der senest er opdateret i 2017.
Prognose
Ubehandlet er mortaliteten over 50%, men med tidlig diagnostik og behandling reduceres denne til 20%. Der er stor risiko for recidiv, ca. 70% udvikler recidiv inden for første år.
Referencer
Her kan du finde en liste med referencer der er anvendt i denne artikel. Der er også angivet direkte henvisninger i teksten samt ved anvendelse af billeder og figurer.
- Spontan bakteriel peritonitis (SBP) (Afd. S OUH, ver. 2, 2020)
- Ascites, bakteriel peritonitis, hepatorenalt syndrom og hyponatriæmi ved levercirrose: diagnostik og behandling (DSGH 2017)
- Ribeiro TC, Chebli JM, Kondo M, Gaburri PD, Chebli LA, Feldner AC. Spontaneous bacterial peritonitis: How to deal with this life-threatening cirrhosis complication? Ther Clin Risk Manag. 2008 Oct;4(5):919-25. doi: 10.2147/tcrm.s2688. PMID: 19209274; PMCID: PMC2621420.
- MacIntosh T. Emergency Management of Spontaneous Bacterial Peritonitis – A Clinical Review. Cureus. 2018 Mar 1;10(3):e2253. doi: 10.7759/cureus.2253. PMID: 29721399; PMCID: PMC5929973.
