Akut pankreatit er en tilstand karakteriseret ved akut inflammation i pancreas.
Ætiologi
Incidensen af akut pankreatit er 13-45 tilfælde pr. 100.000 person-år.
Akut pankreatit skyldes oftest galdestenssygdom (galdestenspancreatit) eller alkoholoverforbrug. Det kan også ses som komplikation til ERCP (Post-ERCP pankreatit). Andre sjældne årsager kan være rygning, hypertriglyceridæmi, hypercalcæmi, genetiske mutationer, medicinbivirkninger (fx. Valproat, steroider og Azathioprin), infektioner (fx. fåresyge og Coxsackie B4 virus), traumer, pancreas divisum, sfinkter oddi dysfunktion, vaskulære lidelser, graviditet, autoimmun pancreatit og pancreasneoplasier. Galdestenspancreatit udgør ca. 50%, alkohol 25% og i 10% tilfælde er findes årsagen ikke.
Mekanismen menes at være præmatur enzymaktivering der fører til selvnedbrydning af væv i pankreas. Vævsskaden fører til aktivering af proinflammatoriske cytokiner, hvilket medfører et systemisk inflammtorisk response. Dette kan komplicere sig til organsvigt.
Udredning & diagnostik
Den kliniske diagnose for akut pankreatit stilles ved mindst to af følgende:
- Akut indsættende øvre abdominale smerter
- Se-amylase eller Se-lipase forøget >3x øvre referencegrænse
- Karakteristiske fund ved CT abdomen
Der skelnes mellem mild og svær pankreatit, hvor svær pankreatit er tilfælde hvor der ses organ dysfunktion mere end 48 timer eller tilstedeværelse af lokale komplikationer. Akut pankreatit inddeles i en tidlig SIRS-fase og en efterfølgende Post-SIRS-fase.
Symptomer: Akut pancreatit præsenterer sig med svære mavesmerter i øvre abdomen, der er pludseligt opstået. Smerter stråler sig ofte om til ryggen i den nedre del af thorax. Der ses hyppigt også opkast.
Paraklinisk: Alle med akut pankreatit skal udover standardblodprøver have taget levergaldetal, Ca, triglycerider. Amylase eller Lipase vil typisk være forhøjet mere end 3x øvre referenceinterval. Lipase vil være forhøjet længere tid end Amylase. I 5% tilfælde vil Amylase og Lipase være normale på indlæggelsestidspunktet. ALAT vil især være forhøjet. CRP>150 på 3. dagen er en prognostisk faktor for svær pankreatit. Hæmatokrit>44% er en risikofaktor for pankreasnekrose. Urea>20 er en prædikter for mortalitet. Procalcitonin er den mest sensitive test for detektion af pancreasinfektion, lave værdier er en stærk negativ prædiktor for inficeret pancreasnekrose.
CT: CT abdomen udføres med kontrast. Karakteristiske fund er ødem og manglende kontrastoptagelse i pancreas, tegn på peripankreatisk inflammation og væskeansamlinger. Ved påvist akut pankreatit og udvikling af organsvigt bør overvejes CT med kontrast med henblik på om der har udviklet sig pankreasnekrose.
UL abdomen: Ved mistanke til galdestenspankreatit udføres UL øvre abdomen.
EUS: Endoskopisk UL er den bedste metode til at detektere små galdesten i galdevejene, med en sensitivitet tæt på 100% og specificitet på 95%. Ved idiopatisk pankreatit bør der udføres EUS mhp. at detektere små galdesten, neoplasi eller kronisk pankreatit.
MRCP: Er en non-invasiv MR scanning. Denne kan detektere galdesten i galdevejene nogenlunde præcist, men kan overse små galdesten. Ved idioptatisk pankreatit, hvor EUS er i.a. bør der udføres MRCP mhp. detektion af morfologiske abnormaliteter.
ERCP: Er en invasiv undersøgelse. Man kan overveje UL, EUS eller MRCP før ERCP. Anvendes til diagnostik og behandling af galdestenspankreatit, specielt diagnostik i de dybe galdeveje. Hovedparten af disse tilfælde vil have spontan afgang af sten, hvorfor der i disse tilfælde ikke findes galdesten ved ERCP, og normal ERCP udelukker derfor ikke galdestenspankreatit. Der er ikke indikation for akut ERCP, medmindre samtidig kolangit eller vedvarende ampullær obstruktion. Ved kolangit og galdestenspankreatit bør ERCP udføres mhp. sfinkterotomi med fjernelse af sten indenfor 24 timer.
Behandling
Akut pankreatit behandles som udgangspunkt med smertestillende og væsketerapi.
Smertebehandling: Ved opioider er der ved valg af morfin en teoretisk risiko for effekt på sfinkter oddi, hvorfor det er relativt kontraindiceret. Morfin øger antal og amplitude af kontraktioner i sfinkter oddi og det intraduktale tryk i galdevejene. I nogle tilfælde kan man overveje smerteplaster med fentanyl eller buprenorfin-plaster, som ikke har effekt på sfinkter oddi, og giver stabil smertelindring. I praksis er der dog ikke evidens for at morfin ikke fungerer som smertestillende ved akut pankreatit.
Væsketerapi: Ved akut pankreatit vælger man en forholdsvis liberal væsketerapi, typisk 2,5-4 L dgl. initielt. Dette skyldes at der sker et stort væsketab ved pankreatit grundet ekstravasation og dannelse af peripankreatiske ansamlinger, desuden er dehydrering forbundet med øget mortalitet og risiko for nekroseudvikling. Der anbefales initielt at give 5 ml/kg/t, mere aggressiv væsketerapi er associeret med et dårligere outcome. Der stiles efter puls<120, MAP 65-85 mmHg og TD>0,5-1 ml/kg. Ringerlaktat anbefales som førstevalg ved akut pankreatit, da det sammenlignet med saltvand reducerer risikoen for SIRS.
Ernæringsterapi: Ved mild akut pankreatit kan pt. indtage ernæring per os, men ved svær pankreatit kan man overveje ernæringsterapi ved nasogastrisk sonde. Er dette ikke muligt eller tilstrækkeligt ift. ernæringsbehov overvejes parenteral ernæring.
Antibiotika: Antibiotika anbefales ikke som udgangspunkt ved akut pankreatit. Man kan godt få feber i den initielle SIRS-fase, uden at der er tale om infektion. Ved mistanke til infektion i pankreatisk ansamling, skal der foretages UL- eller CT-vejledt aspiration til dyrkning, før opstart af antibiotika. Probiotika anbefales ikke til behandling af akut pankreatit.
Kirurgi: Ved påvist galdestenspankreatit bør overvejes kolecystektomi eller endoskopisk sfinkterotomi, for at forebygge nyt tilfælde af akut pancreatit. Ved ansamlinger overvejes drænager.
ERCP: Kan anvendes til at fjerne galdesten.
Sonde: Aflastende sonde har ingen effekt på akut pankreatit, og anvendes derfor kun ved ernæringsterapi.
Komplikationer
Akut pankreatit kan komplicere sig til svær organpåvirkning, pankreasnekrose og ruptur af ductus pancreaticus, hvor der kan komme intra- og peripancreatiske ansamlinger. Desuden kan svær akut pankreatit give intraabdominalt hypertension og abdominalt compartmentsyndrom.
Prognose
85% tilfælde af akut pankreatit forløber ukompliceret. Svær akut pankreatit er forbundet med svær morbiditet og mortalitet. Mortaliteten ved akut pankreatit er 1-5% og risikoen for recidiv er 20%.
Yderligere litteratur
Guidelines
EASL har udgivet en guideline om behandling af galdestenssygdom, der senest er opdateret i 2016. International Association of Pancreatology har udgivet en guideline om pankreatit, der senest er opdateret i 2013. WSES har udgivet en guideline, der senest er opdateret i 2019.
Referencer
Her kan du finde en liste med referencer der er anvendt i denne artikel. Der er også angivet direkte henvisninger i teksten samt ved anvendelse af billeder og figurer.
- Akut pankreatitis (DSGH 2017)
- Johnson CD, Besselink MG, Carter R. Acute pancreatitis. BMJ. 2014 Aug 12;349:g4859. doi: 10.1136/bmj.g4859. PMID: 25116169.
- Yadav D, Lowenfels AB. The epidemiology of pancreatitis and pancreatic cancer. Gastroenterology. 2013 Jun;144(6):1252-61. doi: 10.1053/j.gastro.2013.01.068. PMID: 23622135; PMCID: PMC3662544.
- Minkov GA, Halacheva KS, Yovtchev YP, Gulubova MV. Pathophysiological mechanisms of acute pancreatitis define inflammatory markers of clinical prognosis. Pancreas. 2015 Jul;44(5):713-7. doi: 10.1097/MPA.0000000000000329. PMID: 26061557.
- Krishna SG, Kamboj AK, Hart PA, Hinton A, Conwell DL. The Changing Epidemiology of Acute Pancreatitis Hospitalizations: A Decade of Trends and the Impact of Chronic Pancreatitis. Pancreas. 2017 Apr;46(4):482-488. doi: 10.1097/MPA.0000000000000783. PMID: 28196021; PMCID: PMC5435121.
- European Association for the Study of the Liver (EASL). Electronic address: easloffice@easloffice.eu. EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol. 2016 Jul;65(1):146-181. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005. Epub 2016 Apr 13. PMID: 27085810.
- Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013 Jul-Aug;13(4 Suppl 2):e1-15. doi: 10.1016/j.pan.2013.07.063. PMID: 24054878.
- Leppäniemi A, Tolonen M, Tarasconi A, Segovia-Lohse H, Gamberini E, Kirkpatrick AW, Ball CG, Parry N, Sartelli M, Wolbrink D, van Goor H, Baiocchi G, Ansaloni L, Biffl W, Coccolini F, Di Saverio S, Kluger Y, Moore E, Catena F. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World J Emerg Surg. 2019 Jun 13;14:27. doi: 10.1186/s13017-019-0247-0. PMID: 31210778; PMCID: PMC6567462.
