Direkte orale antikoagulantia (DOAK) er en form for AK-behandling. De kaldes også DOAC udfra den engelske betegnelse eller NOAK, som var den tidligere betegnelse. NOAK er en forkortelse for Non-vitamin orale antikoagulantia.
Præparatvalg
Der findes 4 DOAK præparater:
- Apixaban (Eliquis)
- Rivaroxiban (Xarelto)
- Edoxaban (Lixiana)
- Dabigatran (Pradaxa)
Apixaban, Rivaroxiban og Edoxaban er direkte og selektive faktor Xa-hæmmere , mens Dabigatran er en direkte trombinhæmmer.
Indikationer
DOAK præparater anvendes til følgende:
- Atrieflimmer hvor der er indikation til AK-behandling, mhp. forebyggelse af apopleksi.
- Behandling af VTE (DVT eller LE).
- Forebyggelse af recidiverende VTE.
Apixaban, Rivaroxiban og Dabigatran er også godkendt til indikationen:
- Forebyggelse af recidiverende VTE ved elektiv hofte- og knæalloplastik.
Rivaroxiban er herudover også godkendt til indikationerne:
- Forebyggelse af aterosklerotiske hændelser efter AKS.
- Forebyggelse af aterosklerotiske hændelser ved koronararteriesygdom eller symptomatisk perifær arteriesygdom med høj risiko for iskæmiske hændelser.
Dosering
Doseringen af DOAK præparater afhænger af præparatet og indikationen.
Ved skift fra VKA til DOAK kan dette som udgangspunkt opstartes når INR<2,0 og dagen efter hvis INR 2,0-2,5. Ved skift fra DOAK til VKA kan DOAK seponeres når INR>2,0. Ved skift fra anden DOAK til anden DOAK kan det nye DOAK gives ved næste planlagte dosis af det oprindelige DOAK.
Atrieflimmer
Apixaban: Der gives 5 mg x 2 dgl. Hvis to af 1) alder>80 år, 2) vægt<60 kg og 3) P-kreatinin>133 mcmol/l gives reduceret dosis på 2,5 mg x 2 dgl.
Rivaroxiban: Der gives 20 mg dgl. Ved eGFR 15-49 reduceres til 15 mg dgl.
Edoxaban: Der gives 60 mg x 1 dgl. Ved eGFR 15-50, vægt<60 kg eller samtidig anvendes af P-gp-hæmmere reduceres til 30 mg x 1 dgl.
Dabigatran: Der gives 150 mg x 2 dgl. Ved alder>80 år eller samtidig behandling med verapamil reduceres til 110 mg x 2 dgl.
DVT/LE
Apixaban: Der gives 10 mg x 2 dgl. i 7 dage, herefter 5 mg x 2 dgl. i mindst tre måneder. Bemærk at dosis ikke reduceres ved denne indikation, som ved atrieflimmer. Hvis der efterfølgende vurderes at der skal gives forebyggende behandling, grundet recidiverende VTE, gives 2,5 mg x 2 dgl.
Rivaroxiban: Der gives 15 mg x 2 dgl. i tre uger, herefter 20 mg dgl. i mindst tre måneder. Ved eGFR 15-49 kan man vælge at reducere til 15 mg dgl. efter de tre uger med 15 mg x 2 dgl. Hvis der efterfølgende vurderes at der skal gives forebyggende behandling, grundet recidiverende VTE, gives 15 mg dgl. Dette kan dog øges til 20 mg dgl. ved høj tromboserisiko og eGFR>49.
Edoxaban: Der gives LMH i mindst 5 dage, herefter Edoxaban 60 mg x 1 i mindst 3 måneder. Hvis der efterfølgende vurderes at der skal gives forebyggende behandling, grundet recidiverende VTE, gives 60 mg dgl.
Dabigatran: Der gives LMH i mindst 5 dage, herefter Dabigatran 150 mg x 2 dgl. i mindst 3 måneder. Ved alder>80 år eller samtidig behandling med verapamil reduceres til 110 mg x 2 dgl. Hvis der efterfølgende vurderes at der skal gives forebyggende behandling, grundet recidiverende VTE, gives 150 mg x 2 dgl., dog reduceret dosis på 110 mg x 2 ved alder>80 år eller samtidig behandling med verapamil.
Forebyggelse ved kirurgi
Apixaban: Der gives 2,5 mg x 2 dgl. 12-24 timer efter indgrebet i 10-14 dage ved knæalloplastik og 32-38 dage ved hoftealloplastik.
Rivaroxiban: Der gives 10 mg dgl. 6-10 timer efter indgrebet i 14 dage ved knæalloplastik og 35 dage ved hoftealloplastik.
Dabigatran: Der gives 110 mg 1-4 timer efter operationen, herefter 220 mg x 1 dgl. i 10 dage ved knæalloplastik eller 28-35 dage ved hoftealloplastik. Ved alder>75 år, eGFR 30-50 eller samtidig behandling med amiodaron eller verapamil anvendes reduceret dosis, dvs. initielt 75 mg og herefter 150 mg x 1 dgl.
Aterosklerotiske hændelser
Rivaroxiban: Der gives 2,5 mg x 2 dgl. Hvis indikationen er AKS revurderes behandlingen efter 12 måneder.
Nedsat nyrefunktion
Apixaban, Rivaroxiban og Edoxaban er kontraindiceret ved eGFR<15, mens Dabigatran er kontraindiceret ved eGFR<30.
Apixaban skal ved atrieflimmer justeres i dosis ved eGFR<45, idet der ved eGFR<30 altid anvendes reduceret dosis og der ved eGR 30-45 reduceres ved to af 1) alder>80 år, 2) vægt<60 kg og 3) P-kreatinin>133 mcmol/l gives reduceret dosis på 2,5 mg x 2 dgl.
Rivaroxiban skal ved atrieflimmer justeres i dosis ved eGFR 15-50 til 15 mg dgl.
Edoxaban skal ved eGFR 15-50 justeres i dosis til 30 mg x 1 dgl.
Dabigatran skal ved atrieflimmer og VTE reduceres i dosis til 110 mg dgl. ved en individuel vurdering. Ved kirurgi reduceres som angivet under dosering.
Knusning
Apixaban, Rivaroxiban og Edoxaban kan knuses og opslemmes i vand. Dabigatran er kapsler som ikke må åbnes, det findes også som granulat.
Farmakologi
Apixaban, Rivaroxiban og Edoxaban er direkte og selektive faktor Xa-hæmmere , mens Dabigatran er en direkte trombinhæmmer. Faktor Xa-hæmmerne virker ved at hæmme faktor Xa, hvilket hæmmer fibrindannelsen og trombocytaggregationen induceret af trombin. Dabigatran virker ved at hæmme omdannelsen af fibrinogen til fibrin.
Bivirkninger, kontraindikationer & forsigtighed
For alle bivirkninger, kontraindikationer og forsigtighedsregler, tjek Promedicin og Produktresume. Her fremhæves nogle af dem.
DOAK er kontraindiceret ved mekanisk hjerteklap, moderat-svær mitralstenose og antifosfolipidsyndrom. Her skal i stedet anvendes VKA.
DOAK kan give blødningstendens og øger risikoen for blødninger, herunder alvorlige blødninger såsom GI-blødninger og hjerneblødninger.
Ved elektiv kirurgi og invasive indgreb skal DOAK pauseres. For Apixaban og Rivaroxiban gælder ved indgreb med lav blødningsrisiko at det pauseres 48 timer før ved eGFR 15-30 og 24 timer før ved eGFR>30. Ved høj indgreb med høj blødningsrisiko pauseres 72 timer før ved eGFR 15-30 og 48 timer før ved eGFR>30. For Dabigatran er eGFR grænserne hhv. eGFR 30-50 og eGFR>50, men ellers samme tidsgrænser. Det genoptages hurtigst muligt efter indgrebet. For Edoxaban gælder ved moderat blødningsrisiko at det pauseres 24 timer før og ved høj blødningsrisiko 48 timer før. Behandlingen genoptages 6-24 timer efter indgrebet.
Overdosering
Overdosering kan føre til alvorlige blødningstilstande. Man kan behandle med blodkomponentterapi, dvs. give SAG-M, FFP og trombocytter. Desuden kan overvejes dialyse. Der findes antidoten andexanet alfa (Ondexxya) til faktor Xa hæmmere, men denne anbefales ikke af Medicinrådet. For Dabigatran findes en antidot med navnet idarucizumab
Seponering
Der findes ikke anbefalinger til seponering af DOAK, og ved anvendelse af AK-behandling ved Atrieflimmer er risikoen for apopleksi stor ved høj alder. Faldrisiko er ikke en grund til seponering som udgangspunkt, idet et studie har vist at man skal falde mindst 200 gange på et år for at modvirke fordelene ved AK-behandling ved Atrieflimmer.
Markedsføring
Apixaban og Edoxaban markedsføres kun fra originalproducenterne som hhv. Eliquis og Lixiana. Ved Rivaroxiban og Dabigatran er patentet udløbet, og derfor findes generiske versioner. De generiske præparater af Rivaroxiban er navngivet som det aktive stof eller Rivaxa. De generiske præparater af Dabigatran er navngivet som det aktive stof.
Historie
De enkelte DOAK præparater blev godkendt af EMA i følgende år:
- Pradaxa i 2008
- Rivaroxiban i 2008
- Apixaban i 2011
- Edoxaban i 2015
Tidligere var Betrixaban (Dexxience) også under godkendelse til forebyggelse af VTE, men markedsføringstilladelsen til dette blev afvist af EMA i 2018. Dette skyldes at det ikke var mere effektiv, men havde en højere blødningsrisiko.
Yderligere litteratur
Interessante studier
Aktuelt kører et studie der hedder DANNOAC, som sammenligner de forskellige DOAK præparater.
Et nyligt registerstudie fandt at Apixaban gav mindre blødningsrisiko end Rivaroxiban eller Warfarin ved behandling af VTE. Dette er omtalt her.
Referencer
Her kan du finde en liste med referencer der er anvendt i denne artikel. Der er også angivet direkte henvisninger i teksten samt ved anvendelse af billeder og figurer.
