Akut nyreinsufficiens (AKI) er en tilstand hvor der ses markant forværring i nyrefunktionen på kort tid (< 3 måneder). Det ses hyppigt i geriatrien, specielt grundet dehydratio. Som synonymer anvendes også Acute Kidney Injury (AKI), Akut nyreskade, Akut nyresvigt, Akut nyrepåvirkning og Akut nyrefunktionsnedsættelse.
Ætiologi
Man inddeler årsagen til akut nyreinsufficiens i prærenal, infrarenal/renal årsag og postrenal årsag.
- Prærenal årsag kan skyldes hypovolæmi, kredsløbssvigt og shocktilstande.
- Infrarenal eller renal årsag skyldes sygdom i selve nyreparenkymet, hvilket hyppigst skyldes shocknyre (ATIN). I mere sjældne tilfælde skyldes det ekstrakapillær glomerulonefritis, renal vasculitis, hæmolytisk-uræmisk syndrom (HUS), trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP), myelomnyre, akut interstitiel nefritis og akut renovaskulær sygdom med bilateral eller venøs okklusion..
- Postrenal årsag skyldes okklusion i de fraførende urinveje, fx. urinretention, prostatahypertrofi, cancer, følger efter strålebehandling.
Udredning & diagnostik
Akut nyreinsufficiens diagnosticeres hvis et af følgende er opfyldt:
- Stigning i p-kreatinin på mere end 26,5 μmol/l de seneste 48 timer.
- Stigning i p-kreatinin på mere end 50% den seneste uge.
- Diurese på under 0,5 ml/kg/time trods relevant behandling de seneste 6 timer.
Udgangspunktet er pt. habituelle kreatinin-niveau. Dette vurderes ved tilbageblik på blodprøver, typisk som et gennemsnit af målte kreatinin-værdier i perioden -7 til -365 dage før indlæggelsen.
Stadier: AKI klassificeres i stadie 1-3 på baggrund af graden af stigningen i kreatinin eller diurese. Se tabel nedenunder.
Hvis akut nyreinsuffciens er påvist, skal årsagen udredes. Her er det praktisk at opdele i prærenal, infrarenal og postrenal årsag. Desuden bør man vurdere hydreringsstatus.
Symptomer: Ved akut nyreinsufficiens kan man få symptomer på uræmi, herunder anoreksi, kvalme, opkast, GI-blødning, træthed og påvirket sensorium og muskeltrækninger.
Proteinuri: Man bør som minimum tage en urinstix mhp. at identificere proteinuri og hæmaturi. Man kan også overveje at tage en spoturin og undersøge for urin-albumin/kreatinin ratio (ACR). Prærenal nyreinsufficiens har som regel ikke proteinuri, det peger på infrarenal årsag. Ved ACR>700 skal der opsamles døgnurin.
Paraklinik: Blodprøver bør omfatte karbamid, bikarbonat eller CO2 total, ioniseret Ca, fosfat, urat og albumin. Vær opmærksom på at kreatinin er ikke så valid til at vurdere GFR ved akut nyreinsufficiens, hvorfor eGFR ej heller kan bruges. Overvej a-gas til kontrol af syrebasestatus. Ved mistanke til glomerulonefritis og renal vaskulitis screenes for autoantistoffer som ANCA og anti-GBM-antistoffer, ANA og anti-DNA. Ved mistanke til rhabdomyolyse undersøges CK og myoglobin. Ved mistanke om prostatacancer kontrolleres PSA. EKG bør kontrolleres for at udelukke arytmi grundet elektrolytforstyrrelser.
Diurese: Ved akut nyreinsufficiens bør man monitorere diurese over de seneste 6 timer. Oliguri er diurese<400 ml/døgn, anuri er manglende diurese.
Blærescan: Blærescan anbefales mhp. at udelukke urinretention.
UL: Overvej UL af nyrer og urinveje mhp. vurdering af afløbshindring og nyrestørrelse.
Konferering med nefrolog: Dansk Nefrologisk Selskab anbefaler akut kontakt mhp. konferering ved mulig behov for dialyse, akut nyreinsufficiens med uklar genese, mistanke om specifik nyresygdom (fx. vaskulitis, glomerulonefritis, tubulointerstitiel
nefritis eller myelomatose), manglende respons trods relevant terapi, AKI stadie 3, kronisk nyreinsuffciens der oplever forværring til G4-G5 samt akut nyreinsufficiens ved nyretransplanteret pt. Der anbefales subakut kontakt ved manglende effekt af basistiltag eller uforklaret proteinuri. Mulig behov for dialyse er ved behandlingsrefraktær hyperkaliæmi (se-K>6), metabolisk acidose (pH<7,2), lungeødem, overhydrering, uræmikomplikation (fx. pericardit, endocardit eller kramper) samt forgiftning der bør behandles med dialyse. Karbamid > 40 kan også indikere behov for dialyse.
Behandling
Behandling retter sig mod behandling af den udløsende årsag, korrektion af væske- og elektrolytbehov, medicinjustering og behandling af komplikationer.
Medicingennemgang: Medicinlisten gennemgås mhp. at justere, pausere eller seponere medicin. Medicin justeres eller pauseres i dosis ift. nyrefunktion. Medicin der har udløst nyreinsufficiens seponeres. Lægemidler der altid bør overvejes at pausere/seponere er ACE-hæmmere/ARB, NSAID, Metformin, DOAC og Aminoglykosider.
Hypovolæmi: Ved hypovolæmi pauseres ACE-inhibitor/ARB og kaliumbesparende diuretika. Der startes væsketerapi hvor man stiler efter diurese på 3-5 ml/kg over 6 timer og MAP over 65 mmHg. Man anvender krystalloider som isoton NaCl.
Afløbshindring: Ved urinretention anlægges KAD for at sikre afløbet. Herefter skal årsagen til urinretention udredes. Ved øvre afløbshindring, da kontakt til urolog mhp. aflastning.
Diuretika: Bør kun anvendes til behandling af overhydrering.
Kontrastmiddel: Ved akut nyreinsufficiens (især eGFR<45) undgås som udgangspunkt undersøgelser hvor der anvendes kontrastmiddel, da dette potentielt kan forværre nyreinsufficiens. Såfremt undersøgelsen ønskes gennemført vil man som udgangspunkt overveje kontrastprofylakse med 3 ml/kg/t isoton NaCl der gives 1 time før, under og 4-6 timer efter undersøgelsen. Som alternativ har man anvendt acetylcystein (Mucomyst) eller i.v. natriumbikarbonat (fx. 500 ml svag natriumbikarbonat der gives med 100 ml/t), men der findes ikke evidens for at acetylcystein er bedre end placebo og ikke at natriumbikarbonat er bedre end rehydrering med isoton NaCl. Diuretika og anden nefrotoksisk medicin (fx. Metformin) pauseres.
Yderligere litteratur
Se også øvrige relevante artikler:
Guidelines
Dansk Nefrologisk Selskab har udgivet en kort guideline om akut nyresvigt.
Lægehåndbogen har en artikel om akut nyresvigt, der senest er opdateret i 2022.
KDIGO har udgivet guideline om AKI, der senest er opdateret i 2012.
UpToDate har en artikel om AKI, der senest er opdateret i 2023.
Interessante studier
Et studie fra 2018 viste ingen gavn af at give kontrastprofylakse med bikarbonat fremfor isoton NaCl eller acetylcystein fremfor placebo til pt. i høj risiko for renale komplikationer ved kontrastundersøgelser, idet det ikke forebyggede død, dialysebehov, vedvarende nyresvigt eller kontrastinduceret nyresvigt.
Et RCT fra 2004 fandt at natriumbikarbonat var bedre til kontrastprofylakse end natriumklorid ift. forebyggelse af kontrastinduceret nyresvigt.
Referencer
Her kan du finde en liste med referencer der er anvendt i denne artikel. Der er også angivet direkte henvisninger i teksten samt ved anvendelse af billeder og figurer.
- Akut nyrefunktionsnedsættelse (DNS)
- Acute Kidney Injury (AKI) (KDIGO 2012)
- Akut nyresvigt (Lægehåndbogen 2022)
- Overview of the management of acute kidney injury (AKI) in adults (UpToDate 2023)
- Outcomes after Angiography with Sodium Bicarbonate and Acetylcysteine (NEJM 2018)
- Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial (JAMA 2004)
