Colitis ulcerosa er en form for inflammatorisk tarmsygdom (IBD).
Ætiologi
Både i DK og USA er prævalensen af colitis ulcerosa 0,4%, og incidensen er 14 pr. 100.000/år.
Det er en af to former for IBD, hvoraf den anden er Morbus Crohn. Sygdommen har et forløb med recidiv og remission af sygdommen, hvorfor en del af behandlingen er at forebygge recidiv. Patogenesen menes at være en abnorm immunrespons (autoimmun) overfor tarmenes mikrobiom. Man vil dog også i colitis ulcerosa have ekstraintestinale symptomer fra andre organsystemer.
Både genetiske og miljømæssige faktorer spiller ind på udviklingen af sygdommen. Der er fundet over 200 genetiske loci associeret med sygdommen. De miljømæssige faktorer menes at påvirke tarmens mikrobiom og derved påvirke dispositionen til sygdommen. Rygning menes at være beskyttende (40% lavere risiko) mod opblussen af colitis ulcerosa, men anbefales ikke. Gastroenteritter kan føre til recidiver.
Colitis ulcerosa vs Mb Crohn: I modsætning til Morbus Crohn er kun overfladen af tarmvæggen i colon påvirket. Hele colon kan være påvirket, herudover kan distale ileum være afficeret, hvilket kaldes back wash ileitis. Derfor vil personer med Mb Crohn ofte have vægttab, hvilket ikke altid ses ved colitis ulcerosa. I 10% tilfælde kan colitis ulcerosa ikke skelnes fra Mb Crohn, hvilket kaldes indeterminate colitis eller IBD unclassified.
Udredning & diagnostik
Diagnosen stilles på baggrund af klinik, endoskopi og biopsi. Til vurdering af sværhedsgraden af colitis ulcerosa kan anvendes Mayo Clinical and Endoscopic Scoring, hvor samlet 0-1 point peger på remission, 2-5 point peger på mild sygdomsaktivitet, 6-10 point peger på moderat sygdomsaktivitet og over 10 point peger på svær sygdomsaktivitet.
| Mild | Moderat | Svær | |
|---|---|---|---|
| Afføringsfrekvens | 1–2 afføringer/dag over baseline (1 point) | 3-4 afføringer/dag over baseline (2 point) | 5 eller flere afføringer/dag over baseline (3 point) |
| Rektalblødning | Blodstænk med afføring < halvdelen af tiden (1 point) | Tydeligt blod med afføring det meste af tiden (2 point) | Udelukkende blod i afføring (3 point) |
| Lægelig vurdering | Mild sygdom (1 point) | Moderat sygdom (2 point) | Svær sygdom (3 point) |
| Endoskopisk udseende | Erytem (rødme), nedsat vaskulært mønster (1 point) | Udtalt erytem, fraværende vaskulært mønster, letblødende slimhinde (friability), erosioner (2 point) | Spontane blødning, ulcerationer (3 point) |
Symptomer: Typisk blodig hyppig diarre med slim, afføringstrang (herunder om natten), fækal inkontinens og mavekramper. Svær inflammation kan give anledning til systemiske symptomer som træthed, vægttab og feber. Cirka 27% har også også ekstraintestinale symptomer, såsom symptomer fra led, øjne, lever, hud og lunger, herunder erythema nodosum, episkleritis, pyoderma gangrenosum, iridocyclitis, sakroileitis, ankyloserende spondylitis, primær skleroserende kolangit. Hvis der er mindst 6 blodige afføringer daglig, er der tale om akut colitis (ASUC) og indikation for indlæggelse.
Paraklinik: Paraklinisk behøver der ikke være forhøjelse af CRP og leukocytter, men dette kan godt være til stede i sværere grader. Der kan også ses anæmi, trombocytose og lav albumin. Fæces-calprotectin vil være forhøjet (sensitivitet på 89% og specificitet på 81% ift. at skelne IBD fra ikke-IBD ved cut-off på 50 μg/g). Under 1% med symptomer på colon irritable har IBD hvis f-calprotectin er <40. Man vil også undersøge fæces for clostridium difficile, da 3-6% med colitis ulcerosa samtidig har dette.
Fæcesundersøgelser: Fæces-calprotectin vil være forhøjet (sensitivitet på 89% og specificitet på 81% ift. at skelne IBD fra ikke-IBD ved cut-off på 50 μg/g). Under 1% med symptomer på colon irritable har IBD hvis f-calprotectin er <40. Man vil også undersøge fæces for tarmpatogene vira og bakterier, herunder clostridium difficile, da 3-6% med colitis ulcerosa samtidig har dette.
Billeddiagnostik: Overvej CT abdomen ved smerter, obs megacolon. Hvis megacolon til stede konfereres med kirurg. Kan også ses på oversigt over abdomen (OOA). UL anvendes til at skelne colitis ulcerosa fra Mb Crohn, samt vurdere sygdomsudbredelsen.
Endoskopi: Koloskopi har på diagnosetidspunktet en sensitivitet på 99%. Den kan vise klassiske slimhindeforandringer, og histologi kan være med til at stille diagnosen. I nogle tilfælde nøjes med en sigmoideoskopi. Endoskopi anvendes også til at vurdere sygdomsudbredelsen hvor der skelnes mellem proktitis, distal/ve. sidig colitis, udbredt colitis og pancolit (hele colon). Desuden screenes patienter med colitis ulcerosa ofte med koloskopier, da der er øget risiko for kolorektalcancer.
Patologi: Man vil tage en biopsi som en del af udredningen for at kunne stille diagnosen, og skelne colitis ulcerosa fra Mb Crohn.
Differentialdiagnoser: Relevante differentialdiagnoser er Morbus Crohn, Colon irritable, Gastroenterit, Iskæmisk kolitis, Lægemiddelinduceret kolitis (fx. fra checkpoint inhibitor og NSAID), kolorektalcancer, mikroskopisk colitis, clostridium difficile infektion og divertikulit.
Behandling
Behandlingen af colitis ulcerosa er først og fremmest medicinsk, og ved behandlingssvigt vil man overveje kolektomi. Formålet med medicinsk behandling er at forebygge recidiv af udbrud, lindre symptomer, forbedre livskvalitet og behandle komplikationer. Behandlingen varetages af gastroenterologer.
Medicinsk behandling: Medicinsk behandling omfatter steroider, anden medicinsk behandling eller biologisk behandling. Følgende stofgrupper er eksempler på medicinsk behandling:
- Lokale og systemiske steroider
- Aminosalicylater (5-ASA/mesalazin)
- Thiopuriner (azathioprin, mercaptopurin)
- TNF-hæmmere (infliximab, adalimumab, golimumab)
- IL12/23-hæmmere (ustekinumab)
- IL23-hæmmere (mirikizumab)
- α4β7- integrin-hæmmere (vedolizumab)
- JAK-hæmmere (tofacitinib, filgotinib, upadacitinib)
- S1PR-modulatorer (ozanimod)
Kirurgisk behandling: Kirurgisk behandling er eneste kurative behandling, dog ikke på ekstraintestinal sygdom. Ved komplikationer eller svigt af medicinsk behandling overvejes kirurgisk intervention, der kan omfatte total kolektomi og etablering af Ileostomi eller Intestinal Pouch-Anal anastomose (IPAA) hvor der etableres en J-Pouch
Loperamid: Anvendes i nogle tilfælde til at sænke afføringsfrekvensen, men er relativt kontraindiceret da det menes at øge risikoen for toksisk megacolon.
AK-behandling: Der skal overvejes profylaktisk fragmin under indlæggelse, da der er øget risiko for tromber. NOAK anvendes ikke, da de ikke er valideret og giver øget risiko for GI blødning.
Blodtransfusioner: Ved svær anæmi gives blodtransfusioner iht. almindelig transfusionsgrænser.
Ernæringsterapi: Ved akut colitis overvejes ernæringsterapi, da der kan ske insufficient ernæring.
Probiotika: Der er ikke evidens for behandling med probiotika.
Vaccinationer: Man vil overveje at anbefale vaccination mod influenza, COVID-19 og pneumokokker.
Prognose
Inden for fem år fra diagnosetidspunktet vil 20% kræve indlæggelse og 7% kræve kolektomi. Ved akut colitis gennemføres kolektomi i 20-30% tilfælde grundet komplikationer eller medicinsk behandlingssvigt. Ved akut colitis er hhv. 3 og 12 måneders mortaliteten 0,84% og 1,01%.
Patienter med colitis ulcerosa har øget risiko for at udvikle kolorektalcancer, hvor en metaanalyse har vist 10 års risiko på 2%, 20 års risiko på 8% og 30 års risiko på 18%. Nogle former for medicinsk behandling der holder sygdommen i remission sænker risikoen for cancer.
Ubehandlet vil 80% få recidiv indenfor et år, mens dette reduceres til 25% ved behandling med 5-ASA eller Sulfasalazin.
Komplikationer
Ved akut colitis er mulige komplikationer toksisk megacolon, peritonit, tarmperforation, blødning, venøs tromboemboli og sekundær infektion med clostridium difficile eller CMV.
Ved kirurgisk behandling med IPAA hvor der etableres en pouch, er der der risiko for pouchitis.
Patienter med colitis ulcerosa har større risiko for osteoporose og kolorektalcancer.
Yderligere litteratur
Guidelines
DSGH har udgivet flere guidelines om colitis ulcerosa, herunder mild-moderat colitis ulcerosa, akut svær colitis ulcerosa
Review
JAMA har i 2023 udgivet et review om colitis ulcerosa.
Ugeskrift for læger udgav i 2013 en statusartikel om colitis ulcerosa og i 2014 om anvendelsen af UL.
Referencer
Her kan du finde en liste med referencer der er anvendt i denne artikel. Der er også angivet direkte henvisninger i teksten samt ved anvendelse af billeder og figurer.
- Colitis ulcerosa (Lægehåndbogen)
- Clinical manifestations, diagnosis, and prognosis of ulcerative colitis in adults (Uptodate)
- Asymptomatic Elevation of Serum Lipase and Amylase in Conjunction with Crohn’s Disease and ulcerative Colitis
- Mild til moderat ulcerøs colitis: diagnostik, behandling og kontrol (DSGH)
- Akut svær collitis ulcerosa (DSGH)
- Gros B, Kaplan GG. Ulcerative Colitis in Adults: A Review. JAMA. 2023 Sep 12;330(10):951-965. doi: 10.1001/jama.2023.15389. PMID: 37698559
- Colitis ulcerosa – statusartikel (Ugeskrift for læger 2013)
- Tarmultralydskanning ved kronisk inflammatorisk tarmsygdom – Statusartikel (Ugeskrift for læger 2024)
