Divertikulit er infektion i divertikler i tyktarmen.
Ætiologi
Divertikler er udposninger på tyktarmen og har man flere kaldes det for divertikulose. Divertiklerne opstår ved en herniering gennem et svagt punkt i tunica muscularis, primært i colon sigmoideum fordi det er her der er det højeste intraluminale tryk. Risikoen øges på baggrund af bestemte kostindtag, herunder et lavt indhold af fibre i kosten. Dette skyldes en længere passagetid og tendens til obstipation, hvor det intraluminale tryk stiger og øger risikoen for herniering. Når sammentrykket fæces okkluderer divertikelhalsen og stopper afløbet, opstår inflammation og egentlig divertikulit. Det sker for ca. 10% med divertikler.
Sygdommen ses stort set kun i den vestlige verden, hvilket førte til hypotesen om at det var et lavt indtag af kostfibre der øger risikoen for sygdommen. Det er ca. 30% over 65 år der har divertikler, mens det er under 5% under 40 års alderen.
Risikofaktorer: Risikofaktorer for divertikulit er høj alder, lavt indtag af kostfibre, overvægt, lavt aktivitetsniveau og indtag af NSAID.
Udredning & diagnostik
Diagnosen kan stilles klinisk, men kan også være understøttet billeddiagnostisk fx. på baggrund af en CT scanning eller endoskopi sammenholdt med det kliniske og parakliniske billede. Der skelnes mellem ukompliceret og kompliceret divertikulit, hvor den komplicerede divertikulit yderligere kan inddeles i 4 grader (Hinchey’s klassifikation fra 1978):
- Hinchey Grad 1 – Mesokolisk/perikolisk absces
- Hinchey Grad 2 – Absces i bækkenet
- Hinchey Grad 3 – Perforation med generaliseret peritonit
- Hinchey Grad 4 – Perforation med fækulent peritonit
En anden stadieinddeling er Hansen & Stock 1999 der dog ikke er så udbredt, og Hinchey’s klassifikation er anbefalet generelt. Hansen & Stock klassifikationen inddeles i:
- Stadie 0: Divertikulose
- Stadie 1: Akut ukompliceret divertikulitis (endoskopi: inflammation, CT: vægfortykkelse)
- Stadie 2: Kompliceret divertikulitis
- Stadie 2a: Peridivertikulitis, phlegmonøs divertikulitis (CT: inflammatorisk reaktion i perikolisk fedt)
- Stadie 2b: Divertikulitisk absces, forseglet perforation
- Stadie 2c: Fri perforation (CT: fri luft / fri væske)
- Stadie 3: Kronisk recidiverende divertikulitis (stenose / fistulering)
Ved triaden 1) Direkte ømhed i ve. nedre kvadrant, 2) CRP>50 og 3) fravær af opkastninger, vil 97% have divertikulit og hvis ikke alle er opfyldt vil 55% have divertikulit.
Symptomer: Divertikelsygdom giver symptomer ifa. IBD-lignende symptomer. Ved divertikulit ses nedre ve. abdominale smerter og feber. Herudover ofte ændringer i afføringsmønster, kvalme, appetitløshed og opkast. I nogle tilfælde blod i afføringen. Man kan både se obstipation og diarre ifm. divertikelsygdom.
Paraklinik: Vil vise tegn til infektion, dvs. forhøjede leukocytter og CRP.
CT abdomen: Kan anvendes ved tvivl og til at udelukke differentialdiagnoser og komplikationer. Sensitiviteten er 93-98% og specificiteten er 75-100%. Bør udføres med kontrast. CT vil typisk vise tegn til inflammation, fortykkelse af tarmvæg og stranding omkring et divertikel, samt evt. komplikationer til divertikler.
Endoskopi: Koloskopi er relativt kontraindiceret ved det akutte forløb grundet risiko for perforation. men kan overvejes elektivt i rolig fase. Det vil typisk være 6-8 uger efter endt behandling for at udelukke tilgrundliggende malignitet. Dette skyldes at 0,7% vil have en sigmoideum cancer. Som alternativ kan overvejes CT kolografi.
Behandling
Behandling af divertikulit er som udgangspunkt smertestillende, væsketerapi og ellers understøttende behandling. Antibiotika er omdiskuteret ved ukompliceret divertikulit. I svære tilfælde er kirurgi nødvendig. Blødning fra divertikler vil ofte være selvlimiterende (70-80%), men man kan overveje pausering af blodfortyndende. Når blødningen er stoppet vil der være risiko for reblødning (op til 38% tilfælde).
Antibiotika: Der gives som udgangspunkt kun antibiotika ved ukompliceret divertikulit hvis der er påvirket almentilstand, til gravide, immunosupprimerede, septikæmi og ved temperartur over 38,7 grader. Ved kompliceret divertikulit gives som udgangspunkt antibiotika. Valg af antibiotika kan variere ift. lokal instruks, men eksempel på valg af antibiotika er kombination af Benzylpenicillin i.v. 1,2 g x 4, Metronidazol i.v. 500 mg x 2 og Gentamicin i.v. 5-6 mg/kg (max i 3 døgn, se under Gentamicin). Som alternativ kan man anvende Tazocin i.v. 4/0,5 g x 4. Man giver typisk ikke p.o. antibiotika efter udskrivelse.
Smertestillende: Behandles med nødvendig smertestillende, typisk paracetamol som førstevalg. NSAID er kontraindiceret grundet større risiko for perforation. Morfin kan anvendes, men bør undgås hvis ikke nødvendigt fordi det øger det intracoliske tryk.
Dræn: Ved abscesdannelse (Hinchey grad 1 og 2) skal man overveje at anlægge UL- eller CT-vejledt dræn. Drænene skylles flere gange daglig og kan seponeres hvis der ikke længere produceres pus eller der er tilfredsstillende radiologisk fremgang. Hvis der kommer fæces i drænet, skal fisteldannelse mistænkes. Hvis absces ikke egner sig til drænage behandles konservativt.
Kirurgi: Skal overvejes ved behandlingssvigt af dræn samt ved Hinchey grad 3 og 4. Grad 3 vil typisk skulle behandles med laparoskopisk lavage, drænage og antibiotika. Grad 4 vil typisk skulle behandles med tarmresektion.
Kost: Efter endt behandling anbefales øgede fibre i kosten. Evt. kan også gives HUSK, hvor der gives 5 g x 2 sammen med rigelige mængder væske.
Komplikationer
Af dem med divertikulose vil 70% være asymptomatiske, 5-15% have blødning og 15-25% have divertikulit. Af dem med divertikulit vil 75% være ukompliceret og 25% kompliceres af absces, ileus, perforation og fistulering. Af de komplicerede tilfælde vil kirurgi være nødvendig i 25% tilfælde, mens konservativ behandling anvendes i 75% tilfælde.
Prognose
Efter overstået divertikulit er den årlige recidivrisiko 2%.
Yderligere litteratur
Guidelines
DMJ har udgivet en dansk guideline til behandling af divertikelsygdom i 2012.
Referencer
Her kan du finde en liste med referencer der er anvendt i denne artikel. Der er også angivet direkte henvisninger i teksten samt ved anvendelse af billeder og figurer.
- Akut divertikulit (Region Nord 2023)
- Divertikelsygdom (Lægehåndbogen 2021)
- Ukompliceret akut divertikulitis kan behandles uden antibiotika (Ugeskrift for læger 2021)
- Danish national guidelines for treatment of diverticular disease (DMJ 2012)
- Nationale danske guidelines for behandling af divertikelsygdom (Dansk Kirurgisk Selskab 2011)
- ABC om Divertikulit (Läkartidningen 2009)
