Type 2 Diabetes er en form for Diabetes Mellitus, karakteriseret ved hyperglykæmi grundet insulinresistens og med tiden progredierende nedsat insulinproduktion. Det kaldes også for gammelmandssukkersyge.
Ætiologi
Skyldes udvikling af insulinresistens, og med tiden progredierende nedsat insulinproduktion. Insulinresistens medfører et forøget behov for insulin for at sænke blodsukkeret, hvorfor blodsukkeret også stiger. Ved denne type diabetes ses ikke antistoffer rettet mod betaceller. Dårlig livsstil øger i høj grad risikoen for type 2 diabetes, men genetiske faktorer spiller også ind.
Udredning & diagnostik
Diabetes konstateres hvis HbA1c > 48 mmol/l (6,5%). Ved kronisk nyreinsufficiens, nogle hæmatologiske sygdomme, hæmoglobinopatier og nylig transfusion er resultatet usikker. I det tilfælde kan man i stedet diagnosticere diabetes på baggrund af p-glukose>11,1 og klassiske symptomer, faste p-glukose>7 eller 2 timers p-glukose>11,1 ved glukosebelastningstest (OGTT). For at skelne type 2 diabetes fra andre former for diabetes, bør man måle C-peptid og GAD-antistoffer.
Symptomer: Kan være asymptomatisk, men ellers ses symptomer som træthed, polyuri og tørst. Der kan også være symptomer på følgesygdomme, såsom synsforstyrrelser, neuropatisymptomer og infektioner.
Behandling
Livsstilsinterventioner er en vigtig del af behandlingen af diabetes, herunder fysisk aktivitet, diabetesvenlig kost, vægttab og rygestop. Livsstilsinterventioner gennemføres, uanset om det efterfølgende viser behov for farmakologisk behandling eller ej.
Farmakologisk behandling af diabetes omfatter behandling af hyperglykæmi, blodtryk, albuminuri, nyreinsufficiens, dyslipidæmi og evt. antitrombotisk behandling.
Antidiabetika
Behandlingsmål: Behandlingsmål for HbA1c er som udgangspunkt <48 mmol/l. For skrøbelige patienter er behandlingsmålet <58 mmol/l. For patienter hvor behandlingsmålet er symptomfrihed og ikke forebyggelse af komplikationer, er behandlingsmålet <70 mmol/l.
For nyresygdom (eGFR<60 eller ACR>30), hjertesvigt eller iskæmisk hjertesygdom skal det overvejes at behandle med SGLT2-hæmmer, uanset HbA1c. For nyresygdom og iskæmisk hjertesygdom kan overvejes behandling med GL1 analog, uanset HbA1c. SGLT2-hæmmer eller GLP1-analog er altså førstevalg for disse patienter. Efterfølgende og for resterende patienter er livsstilsændringer og Metformin hhv. andet og første valg. Hvis der fortsat er behov for mere BS-sænkende medicin, skal man vælge SGLT2-hæmmer eller GLP1-analog ved mindst 3 risikofaktorer for hjertekarsygdom (alder>60, mand, familiær disposition til tidlig debut af hjertekarsygdom, dysreguleret blodtryk >130/80 trods behandling, dyslipidæmi LDL-kolesterol>1,8 trods behandling eller rygning>10 pakkeår). Hvis færre risikofaktorer kan man udover SGLT2-hæmmer og GLP1-analoger også vælge DPP4-hæmere, sulfonylurinstoffer og basal insulin. Se nedenstående algoritme.
Der er forskellige fordele og ulemper ved de forskellige præparater, som kan anvendes når det besluttes hvilket antidiabetika der passer til den enkelte patient.
Afhængig af 2. valg, kan man tilføre endnu et præparat hvis behandlingsmålet fortsat ikke er nået. Man vil som udgangspunkt ikke kombinere DPP4-hæmmer med GLP1-analog. Man vil heller ikke behandle med både insulin og sulfonylurinstof, af risiko for hypoglykæmi.
Metformin: Metformin er førstevalg, undtagen ved nyresygdom, hjertesvigt og hjertekarsygdom.
SGLT2-hæmmere: SGLT2-hæmmere er førstevalg ved nyresygdom, hjertesvigt og hjertekarsygdom. Ved de resterende patienter er det ligeværdig med de andre antidiabetika. Alle præparater anses for ligeværdige, men dapagliflozin og empagliflozin er også godkendt til hjertesvigt og kronisk nyresygdom.
GLP-1 analoger: GLP-1 analoger er førstevalg ved nyresygdom og hjertekarsygdom. Ved de resterende patienter er det ligeværdig med andre antidiabetika. GLP-1 analoger må ikke kombineres med DPP4-hæmmere. Dulaglutid, liraglutid og semaglutid (både injektion og tablet) anses for klinisk ligestillede.
DPP4-hæmmere: DPP4-hæmmere er ligeværdig med de andre antidiabetika efter Metformin er givet (og SGLT2-hæmmere eller GLP-1 analoger ved nyresygdom, hjertesvigt eller hjertekarsygdom). DPP4-hæmmere må ikke kombineres med GLP-1 analoger. Sitagliptin anbefales ofte som førstevalg grundet pris.
Sulfonylurinstoffer: Sulfonylurinstoffer er ligeværdig med de andre antidiabetika efter Metformin er givet (og SGLT2-hæmmere eller GLP-1 analoger ved nyresygdom, hjertesvigt eller hjertekarsygdom). Obs på det kan give hypoglykæmi, hvorfor det heller ikke bør kombineres med insulin. Til gengæld er det billige præparater. Førstevalg kan være glimepirid og gliclazid. Bør ikke bruges ved ældre over 75 år, eller hvis man har haft langvarig diabetes i mere end 20 år.
Insulin: Insulin er ligeværdig med de andre antidiabetika efter Metformin er givet (og SGLT2-hæmmere eller GLP-1 analoger ved nyresygdom, hjertesvigt eller hjertekarsygdom).Obs på at det kan give hypoglykæmi, hvorfor det heller ikke bør kombineres med sulfonylurinstoffer. Der startes som udgangspunkt med basalinsulin som først køres ind. Efterfølgende kan man tilføje bolusinsulin. Førstevalg ved langtidsvirkende insulin (basalinsulin) er Insulin Glargin 100 IE/ml, mens det ved behov for hurtigtvirkende insulin ofte er Insulin Aspart.
Antihypertensiva
Behandlingsmål for BT er 130/80 mmHg, dog kan der ved høj biologisk alder, langvarig diabetes, ortostatise og behandlingsresistent sættes et højere mål på 140/85.
En ACE-hæmmer eller angiotensin II blokker (ARB) er førstevalg ved antihypertensiva til diabetespatienter. Herefter kommer thiazider og calciumantagonister som 2. valg. Herefter kommer betablokker, alfa/betablokker og aldosteron-antagonister som 3. valg. Herefter kommer alfablokkere og moxonidin som 4. valg.
Albuminuri
Ved albuminuri skal man overveje behandling med ACE-hæmmer/Angiotensin II blokker, SGLT2-hæmmer, GLP1-analog og Finerenon.
Dyslipidæmi
For patienter uden kendt hjertekarsygdom eller risikofaktorer er behandlingsmålet LDL-kolesterol<2,6, dog mindst 50% reduktion fra udgangspunktet. For patienter med tidligere apopleksi, perifær arteriel insufficiens, albuminuri eller risikofaktorer er behandlingsmålet LDL-kolesterol<1,8, dog mindst 50% reduktion fra udgangspunktet. For patienter med dokumenteret iskæmisk hjertesygdom er behandlingsmålet LDL-kolesterol<1,4, dog mindst 50% reduktion fra udgangspunktet.
Førstevalg er behandling med Statiner, hvor der kan vælges Atorvastatin eller Rosuvastatin. Ved fortsat behov for behandling kan tillægges ezetimib. Herefter overvejes anionbytter, og herefter PCSK-9-hæmmer.
Antitrombotika
Hjertemagnyl gives ikke som udgangspunkt som primær profylakse, men ved hjertekarsygdom, albuminuri, CKD med eGFR<60 eller hvis man har mindst tre risikofaktorer: alder>60 år, mandligt køn, familiær disposition, dysreguleret hypertension, LDL>1,8 trods behandling eller rygning>10 pakkeår. Hvis der er indikation til behandling gives hjertemagnyl 75 mg dgl. Tåles dette ikke kan der behandles med Clopidogrel.
Yderligere litteratur
Guidelines
Dansk Endokrinologisk Selskab har udgivet en guideline for behandling af type 2 diabetes.
Referencer
Her kan du finde en liste med referencer der er anvendt i denne artikel. Der er også angivet direkte henvisninger i teksten samt ved anvendelse af billeder og figurer.
- De fleste typer diabetesmedicin bevarer generelt tilskud, men visse GLP-1-analoger får strammere klausul (Lægemiddelstyrelsen 2024)
- Farmakologisk glukosesænkende behandling af type 2-diabetes i almen praksis (IRF SST 10/2020)
- Skift mellem basalinsuliner (IRF SST 2020)
- Farmakologisk glukosesænkende behandling af type 2-diabetes i almen praksis (IRF SST 2020)
- Farmakologisk glukosesænkende behandling af type 2-diabetes (SST NRL ver. 2.0 2020)
- Behandling og kontrol af type 2 diabetes (Dansk Selskab for Endokrinologi)
- NICE-SUGAR Study Investigators; Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, Bellomo R, Cook D, Dodek P, Henderson WR, Hébert PC, Heritier S, Heyland DK, McArthur C, McDonald E, Mitchell I, Myburgh JA, Norton R, Potter J, Robinson BG, Ronco JJ. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1283-97. doi: 10.1056/NEJMoa0810625. Epub 2009 Mar 24. PMID: 19318384
- Umpierrez GE, Smiley D, Zisman A, Prieto LM, Palacio A, Ceron M, Puig A, Mejia R. Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes (RABBIT 2 trial). Diabetes Care. 2007 Sep;30(9):2181-6. doi: 10.2337/dc07-0295. Epub 2007 May 18. PMID: 17513708.
