Røntgen begynderkursus for medicinstuderende

Denne artikel er et begynderkursus til tolkning af rtg. thorax som jeg skrev tilbage da jeg var medicinstuderende.

Basalt om røntgen

Thorax røntgen er en af de mest udbredte røntgen optagelser der findes, og er meget udbredt i klinikken. Røntgenstråler er elektromagnetisk stråling, hvor der altså udsendes fotoner (lyspartikler) mod patientens thorax. De har dog en højere frekvens, og dermed højere energi, end synligt lys. Den høje energi går at de penetrerer væv meget lettere end synligt lys.

Den høje energi kan dog også give DNA-skader og dermed kræft, hvilket også er årsagen til at røntgen ikke skal tages for sjov.

Udover en røntgenkilde anvendes også en detektor. Dette er en plade der opfanger den røntgen der kommer gennem patienten og fremstiller et digitalt billede af den. I gamle dage var detektoren en fotografisk plade, men dette er nu erstattet af en digital detektor.

Patienten placeres mellem røntgenkilden og detektoren, så ansigtet vender mod detektoren. Hænderne puttes på hofterne, for at forhindre at hænderne forstyrrer billedet.

Når man sender røntgen ind i patienten, vil nogle blive absorberet af vævet i patienten, noget vil komme gennem patienten og noget vil blive reflekteret. På et røntgenbillede ser man altså den stråling der kommer gennem patienten, således at der hvor der kommer stråling igennem farves sort og der hvor der ikke kommer stråling igennem farves hvidt.

Den del af væv der tillader røntgenstråling at komme igennem kaldes for radiolucent og ser sort ud. Dem der blokerer for røntgenstråling kaldes radiopaque og ser hvidt ud. Det er især vævets densitet der afgør hvorvidt røntgenstråling kommer igennem. Der er følgende rækkefølge fra sort gående til hvid:

• Luft
• Væske og væv
• Knogler
• Metal

Tykkelsen af vævet, dvs. den længde som røntgenstrålerne bliver blokeret af væv, har også betydning. Således vil en større tykkelse, resultere i at flere røntgenstråler bliver blokeret og at røntgenbilledet dermed bliver mere hvidt.

Den sidste faktor der har betydning for farven på et røntgenbillede, er eksponeringstiden. Jo længere eksponeringstid, desto flere røntgenstråler opfanges af detektoren og så bliver billedet mere mørkt.

For at opsummere har følgende faktorer altså betydning for farven på et røntgenbillede:

• Vævsdensitet: Jo mindre densitet, desto mørkere.
• Tykkelse: Jo tykkere, desto lysere.
• Eksponeringstid: Jo længere tid, desto mørkere.

Dette forklarer hvorfor lungerne ser mørke ud normalt (luftfyldte) og hvorfor hjertet ser mere hvidt ud. Ved en patient ser et normal thorax røntgen derfor således ud:

Det er værd at bemærke at når man kigger på sådan et røntgenbillede, så er patientens højre side oftest til venstre og patientens venstre side er til højre.

Views

Views fortæller noget om hvordan patientens placering er i forhold til røntgenstrålerne. I thorax røntgen er der 3 views der er værd at kende.

• PA view – posterior-anterior view, hvilket betyder at røntgenstrålerne kommer ind bagfra på patienten og optages forfra.
• Lateralt view – set fra siden. Ses ofte sammen med et andet billede i PA view.
• AP view – anterior-posterior view, hvilket betyder at røntgenstrålerne kommer ind forfra og optages bagfra. Tages ofte af et mobil røntgenapparat ved patienter der er i en dårlig tilstand til at kunne stå.

Systematisk metode

En systematisk metode når du skal tolke et røntgenbillede er nødvendigt for at sikre at du ikke overser noget. Som regel er det sådan at jo mindre erfaring du er, desto mere systematisk er og bør du være når du skal fortolke et røntgenbillede.

Der findes intet facit til hvilken rækkefølge din systematiske metode skal have, men den skal være let at huske og skal indeholde alle væsentlige aspekter.

Optagelsens kvalitet

Enhver systematisk metode bør gå ud på at vurdere billedets kvalitet. Kig først om det er optaget over den korrekte patient. Kig også om der er foretaget den optagelse der er bestilt, f.eks. om det er det korrekte view.

ABCDEF-metoden

Efter vurdering af optagelsens kvalitet skal man så kigge på røntgenbilledet efter en systematisk metode. En hyppig metode er den såkaldte ABCDEF-metode. Bogstaverne står for engelske ord.

• A = Airways
• B = Bones and soft tissue
• C = Cardiac sillhouette and mediastinum
• D = Diaphragm and gastric bubble
• E = Effusions (dvs. pleura)
• F = Fields (lungefelter)

Luftveje

Der er tre strukturer fra luftvejene der kan ses på et røntgen. Dette er Trachea, venstre hovedbronchus og højre hovedbronchus.

Bemærk her at højre hovedbronchus her er mere lodret, end venstre hovedbronchus. Dette er forklaringen på at ting man aspirerer nemmere ender i højre lunge end i venstre lunge.

Knogler

Der er 4 typer knogler der let kan ses på et røntgenbillede der enten er i PA-view eller lateralt view.

• Ribben – bemærk at den horisontale del er det posteriore ribben og det der er orienteret 45 grader er det anteriore ribben. Det posteriore ribben er lettest at se.
• Klavikula
• Sternum – er nogle gange synligt på det laterale view, men dækkes ofte af blødt view på den anteriore brystvæg.
• Hvirvlerne – der især kan ses på det laterale view.

Bemærk iøvrigt at det er normalt at man kan se lungernes apex over klavikula:

Hjertets silhuet

Hjertets silhuet ser således ud:

Nogle gange kan man også se en skarp lodret linje der følger venstre kant af hvirvlerne, hvilket svarer til descenderende aorta.

Diaphragma

Det er normalt at højre diaphragmakuppel sidder højere oppe end venstre diaphragmakuppel. Bemærk også det hjørne der findes de steder hvor diaphragma går mod brystvæggen. Disse kaldes ofte for costophrenisk vinkel. På det laterale billede ses også en posterior costophrenisk vinkel. Vi har altså en højre og venstre costophrenisk vinkel på PA-viewet og en posterior costophrenisk vinkel på det laterale view.

Normalt er pleura ikke synlig, men hvis den er kan det være tegn på f.eks. pneumothorax.

Ofte ses noget luft under venstre diaphragmakuppel, hvilket bare er luft i ventriklen. Nogle gange kan det også være svært at se om luften er i ventriklen eller i tarmene.

Lungernes fissurer og lapper

På lungerne kan man normalt kun se en horisontal fissur på højre lunge i PA-viewet, hvilket skyldes dens vinkel i forhold til røntgenstrålerne. De oblique fissurer på venstre og højre lunger kan normalt ikke ses.

Her ses højre øvre lap:

Her ses højre midterlap:

Her ses højre nedre lap. Bemærk at fordi den oblique fissur løber skråt, strækker den nedre lap sig over stort set hele billedet. Dette gælder også på venstre side. Dette betyder at hvis man kun kiggede på et PA-view og ikke på et lateralt view, er det næsten umuligt at se i hvilken lap den patologiske proces foregik i.

Her er venstre øvre lap:

Her er venstre nedre lap:

Optagelsens kvalitet

Nu skal vi se på røntgenoptagelsens kvalitet, herunder hvordan det kan påvirke røntgenbilledet.

View

Et PA-view foretrækkes altid over et AP-view, netop fordi kvaliteten af et PA-view er højere end et AP-view. Derfor anvendes et AP-view kun hvis patienten ikke kan stå op under optagelsen.

En af årsagerne til den lave kvalitet af et AP-view, er naturligvis også at patienten er ofte mere syg, end en patient der får optaget et PA-view. De samarbejder måske ikke så godt og har alle mulige rør og slanger hængende i vejen.

Derfor bør man altid foretrække et PA-view.

Rotationer

Der er flere faktorer der kan påvirke den tekniske kvalitet af et røntgenbillede. En af dem er at røntgenstrålerne ikke går vinkelret ind på thorax, hvilket kan skabe følgende røntgenbillede:

Dette kaldes også for et lordotisk view, og kan faktisk optages med vilje, for at se en patologisk proces der ligger gemt bag klaviklen. Oftest er det dog optaget ved en fejl.

Bemærk at ved en god optagelse, skal der kunne tegnes en linje mellem hvirvlerne som skal gå mellem de to medioklavikulære ender.

Hvis en patient roterer omkring en akse gennem hovedet, kan denne midterlinje nærmere sig den ene medioklavikulære ende. Den side som midterlinjen er nærmest, er den side der er roteret fremad.

Utilstrækkelig inspiration

Når der skal laves en røntgenoptagelse, beder man altid patienten om at trække vejret dybt ind og holde det. Dette skyldes at man så får fyldt lungerne med luft og dermed kan se lungerne i deres fulde længde.

Ved en tilstrækkelig inspiration, skal 9-10 ribben være synlig på røntgenbilledet. Husk at det er de posteriore ribben der er stort set vandrette og lettest at se.

Hvis man ville tælle de anteriore ribben, hvilket er sværere at se, skal der være 6-7 ribben hvor det 7. ribben penetrerer diaphragma.

Eksponering

Man ser også af og til at optagelsen ofte er for lys eller for mørk, hvilket betyder at optagelsen har fået henholdsvis for lidt eller for meget eksponering. Dette kan der være flere tekniske grunde til. Begge grunde kaldes også for undereksponering.

En optagelse er god, hvis man lige kan se hvirvlerne på et PA-view.

Abnormaliteter

Her gennemgås nogle af de abnormaliteter man kan se på et røntgenbillede.

Luftveje

På et røntgenbillede kan man normalt se trachea samt de to hovedbronkier. På et røntgenbillede kan luftvejene enten være indsnævret, afvigende eller der kan være fremmedlegemer i luftvejene.

Indsnævrede luftveje

Dette er et billede af en 3-årig dreng med hoste og feber. Her kan du se hvordan luftvejene bliver næsten klemt af i toppen af dem. Dette kaldes også for et spirtegn, fordi det ligner lidt spirret på en kirke.

Vær dog opmærksom på at indsnævrede luftveje kan man nemt overdiagnosticere på røntgenbilleder, fordi der er strukturer der ligger foran luftvejene. Derfor er sygehistorien vigtig.

Afvigende luftveje

Afvigende luftveje skyldes som regel at der er forskelligt intrathoracalt tryk mellem højre og venstre side.

Abnormaliteter der får trachea til at afvige væk fra den afficerede side, kan være pneumothorax og pleural effusion. Abnormaliteter der får trachea til at afvige mod den afficerede side, kan være atelektase, fjernelse af lunger, pleural fibrose eller pulmonær fibrose.

Nedenunder ses to eksempler på afvigende luftveje. I første eksempel kan man se at trachea devierer over mod højre side i forhold til midtlinjen. Derfor må abnormaliteten skyldes et øget tryk i venstre side, pga. en stor pleural effusion på venstre side. På højre side ses at midtlinjen er skrådrejet og at trachea derfor er på venstre side. Der må derfor være et undertryk på venstre lunge, pga. et kollaps. Formentlig ikke pga. pneumothorax, men snarere en obstruktion af venstre hovedbronkius pga. en tumor.

Fremmedlegemer i luftvejene

Her er et eksempel på fremmedlegemer i luftvejene. Der synes nu at være et stort objekt der sidder fast i højre hovedbronkius.

Knogler

På et røntgenbillede kan man også se knogler. På et røntgenbillede kan man se frakturer (gamle og nye), deformaliteter som kyfose eller scoliose eller luxationer.

Ribbensfraktur

Fraktur af et ribben kan nogle gange ses på et thoraxrøntgen. Andre gange kan de være svære at identificere på et røntgen.

Følgende patient har formentlig en gammel ribbenfraktur, hvilket ses ved en fortykning på ribbenet med callusdannelse.

Klavikulafraktur

En klavikulafraktur kan også ses på et thoraxrøntgen.

Skoliose og kyfose

Man kan også se et skoliose og kyfose på et thoraxrøntgen. Skoliose er lettest at se på et PA-view (se venstre), mens en kyfose er lettest at se på et lateralt view (se højre).

Knogleschlerose

Man kan også se knogleschlerose på et røntgen, hvor man vil se en øget densitet af knoglestrukturen.

Knoglelyse

Knoglelyse er en nedbrydning af knoglen, som kan ses ved at knogledensiteten er mindre.

Ribbensknuder

Ribbensknuder er deformiteter der ses på ribben. Det kan være på den superiore overflade eller inferiore overflade.

Cervikalt ribben

Nogle gange kan man se et såkaldt cervikalt ribben, der er et ekstra ribben der kommer fra C7. Det er en anatomisk variant med en prævalens på 0,5-1%. De kan være unilaterale eller bilaterale og er ofte et tilfældigt fund på et røntgenbillede.

Blødt væv

Abnormaliteter i det bløde væv kan nogle gange være svære at se end på knogler.

Subkutant emfysem

Et subkutant emfysem er luft der er kommet ned i det subkutane væv.

Hjertet

Når man skal vurdere hjertets størrelse på et røntgen, kan dette kun gøres på et PA-view. På et AP-view vil hjertet blive forstørret, fordi hjertet er tættere på røntgenkilden og det aftryk der detekteres derfor bliver større. Nedenunder ses den samme patient taget i henholdsvis et PA-view og et AP-view.

Cardiomegali

Cardiomegali betyder at hjertet er større end normalt. For at vurdere om en patient har cardiomegali, anvendes det cardiothorakale forhold:

Cardiothorakale forhold = max. bredde af hjertet / max. bredde af thorax

Hvis denne ratio er mere end 50% på et PA-view, siges patienten at have cardiomegali.

På venstre billede vil dette forhold være 40%, hvilket er normalt. På højre side er det 60%, hvilket betyder der er tale om cardiomegali.

Man kan også nogle gange se at det er venstre atrium der er forstørret, ved at den carinale vinkel er større end 90 grader. Herudover kan man også lægge mærke til at der er to steder vi kan se hjertets rand på venstre side af billedet. Den yderste rand er højre atrium – den inderste er venstre atrium.

Pericardial effusion

Ikke alle pericardielle effusioner kan ses på et røntgen, men nogle kan. Et tegn på dette er en forstørret hjertesilhuet.

Mediastinum

Et bredt mediastinum er defineret som værende større end 8 cm. De hyppigste grunde er rotation af patienten, utilstrækkelig inspiration eller at optagelsen er et AP view.

Hilus

Man kan også genkende forstørrede hilus på et røntgenbillede, hvilket kan være et tegn på lungecancer.

Pneumothorax

en pneumothorax ses når der er luft i det pleurale rum, der ligger omkring lungerne. Nedenunder ses et eksempel på en lille pneumothorax, hvor der ses et luftbånd på under 2 cm.

Det kan være lettere at se på en ekspiratorisk optagelse, hvor pneumothorax bliver bredere at se på.

Man kan også nogle gange se det nemmere på et inverst view:

Man kan også lægge mærke til det dybe sulcustegn:

Pleural effusion

Pleurale effusioner er hvor der er væske i lungerne.

Små effusioner vil blive synligt først på den laterale view før den bliver det på en PA-view.

Nogle gange kan der også være væske fanget i en fissur, så det ligner en tumor. Det kalder man for en pseudotumor.

Step by step guide

Nedenunder findes en tjekliste over de ting du kan kigge efter. Gå igennem de første 4 afsnit for at læse nærmere om de enkelte punkter.

1. Identificer patient og tjek bestilling
   • Er røntgenoptagelse for den korrekte patient
   • Er det view der er bestilt det korrekte?
2. Vurder kvalitet af optagelsen
   • Tjek om der ses rotation eller forkert vinkling af røntgenstråler.
   • Kan der tegnes en linje gennem hvirvlerne der går mellem de to medioklavikulære ender?
   • Kan der tælles 10 posteriore ribben (nr. 2 er på toppen af Mickey Mouse ører)?
   • Er optagelsen over- eller undereksponeret?
3. Tjek luftveje 
   • Kan du se trachea og de to hovedbronchier?
   • Er der nogen indsnævring på trachea (spirtegn – tegn på indsnævring af luftveje)?
   • Er der deviation af trachea (afvigende luftveje)?
   • Hvad er den carinale vinkel (over 90 grader tyder på forstørret venstre atrium)?
   • Er der fremmedlegemer i luftveje?
4. Tjek lunger
   • Er lungernes apex synlig over mediale klavikula?
   • Er pleura synligt (tegn på pneumothorax)?
   • Kan du se horisontal fissur på højre lunge i PA-view?
   • Kan du se forstørrede hilus (tegn på cancer)?
   • Kan du se luft i lunger (sort = pneumothorax, deviation væk fra afficeret side)?
   • Kan du se dybe sulcus tegn (pneumothorax, deviation væk fra afficeret side)?
   • Kan du se pleuravæske i lunger (hvidt, deviation væk fra afficeret side)?
   • Kan du se atelektase (hvidt, deviation mod afficeret side)?
   • Kan du se pseudotumor (væske i horisontal fissur)?
   • Kan du se infiltrationer (uafgrænsede eller afgrænsede – pneumoni?)?
5. Tjek knogler
   • Kan du se posteriore og anteriore ribben (de posteriore er vandrette)? Kan du se ribbensfraktur – gamle eller nye (fortykkelser ses ved callusdannelse)? Kan du se knogleschlerose (øget tæthed)? Kan du se deformiteter på ribben (ribbensknuder)?
   • Kan du se klavikula? Kan du se klavikelfraktur?
   • Kan du se hvirvlerne (især på L-view)? Kan du se skoliose (PA-view) eller kyfose (L-view)?
6. Vurder hjertets silhuet
   • Ser hjertets form rigtig ud på røntgenbilledet?
   • Hvad er det cardiothoracale forhold på PA-view (over 50% tyder på cardiomegali eller pericardie effusion)?
   • Hvor meget fylder mediastinum (maks 25%)?
7. Vurder diaphragma
   • Sidder højre diaphragmakuppel højere oppe end venstre diaphragmakuppel?
   • Er den costophreniske vinkel normal (2 på PA-view og 1 på L-view)?

Dette var et minikursus i hvordan man læser et røntgen af thorax. Du er velkommen til at komme med kommentarer eller tilføjelser nede i bunden.