KOL i exacerbation er en tilstand hvor der ses en forværring i KOL. Det er meget hyppigt, og ses både præhospitalt og en del i FAM.
Ætiologi
KOL i exa kan skyldes infektion, partikelforurening, tobaksrøg og klimatiske forhold. Hos en tredjedel findes ingen udefrakommende faktorer.
Udredning & diagnostik
Definition: KOL i exa defineres som akut forværring af de respiratoriske symptomer ved KOL, der medfører en supplerende behandling.
Symptomer: Omfatter øget dypnø, øget sputum volumen, øget sputum purulens og hoste.
Gradering: Inddeles i tre sværhedsgrader:
- Mild: Medfører kun øget behandling med korttidsvirkende bronkodilatatorer.
- Moderat. Medfører behandling med antibiotika eller systemisk steroid.
- Svære: Medfører hospitalsindlæggelse eller skadestuebesøg og kan være ledsaget af akut respirationsinsufficiens.
A-gas: Vil ofte vise hyperkarpni og evt. respiratorisk acidose.
Rtg. thorax: Anvendes specielt differentialdiagnostisk ift. lungestase, pneumothorax og pneumoni.
Behandling
Den generelle behandling af KOL i exa er iltterapi, inhalationsterapi, steroid, evt. antibiotika og i nogle tilfælde NIV.
Iltterapi: Der gives ilt med mål-SAT 88-92% eller paO2 ≥ 8,0 kPa. Man bør ved opstart af iltterapi kontrollere a-gas mhp. at identificere CO2-ophobning.
Highflow: Er ikke førstevalg ved hyperkapnisk respirationssvigt. Der er ikke som NIV demonstreret nogen effekt på overlevelse.
Inhalationsbehandling
Ved indlæggelse anvendes hyppigt SABA/SAMA på nebulisator. Man kan også anvende SABA, og pulverinhalatorer, dosisaerosol-inhalatorer, og nebulisatorer anses for ligeværdige hvis pt. kan samarbejde til det. Fx. kan anvendes Salbutamol 2,5 mg + Ipratropium 0,5 mg inh.væske (Ipramol/Combivent), der kan gentages flere gange hver time indtil effekt. Man kan også overveje at give behandling med faste intervaller.
Steroid
Der anbefales at give 37,5 mg Prednisolon dgl. i 5 dage uden udtrapning. Dette reducerer risikoen for respirationssvigt inden for 30 dage, giver forbedret FEV1 og blodgasværdier, men har ikke vist nogen effekt på mortaliteten ved KOL i exa. Ved en akut påvirket pt. gives ofte Methylprednisolon (Solu-medrol) 40 mg initielt, men der er ikke evidens for at dette har bedre effekt end Prednisolon.
Antibiotikabehandling
Der gives antibiotika ved øget purulent opspyt og øget dyspnø, ved CRP>50 samt pt. der får NIV. Man vælger her antibiotika der også dækker hæmophilus influenzae og moraxella catarrhalis, som hyppigt findes i ekspektorater hos KOL-pt.
Dansk Lungemedicinsk Selskab anbefaler at give Amoxicillin 750 mg x 3 i 5 dage, alternativt Bioclavid 500/125 mg x 3 ved svær KOL eller Tazocin 4/0,5 mg x 3 ved svært medtaget pt. Ved samtidig pneumoni behandles med samme antibiotika, som ved KOL i exa.
| Situation | Antibiotikavalg | Penicillinallergi |
|---|---|---|
| Førstevalg | Amoxicillin 750 mg x 3 | Moxifloxacin 400 mg x 1 |
| Svær KOL | Bioclavid 500/125 mg x 3 | Doxycyklin 200 mg 1. dag, herefter 100 mg x 1 |
| Svært medtaget pt. | Tazocin 4/0,5 mg x 3 | Moxifloxacin 400 mg x 1 |
| Samtidig pneumoni | Som ved KOL i exa | Som ved KOL i exa |
Lokale antibiotikainstrukser kan afvige fra dette. Fx. anbefales nogle steder at starte med Amoxicillin eller Benzylpenicillin og så overgå til Bioclavid eller Tazocin ved manglende effekt i løbet af 48 timer.
| Situation | Antibiotikavalg | Penicillinallergi |
|---|---|---|
| Førstevalg | Amoxicillin tbl. 1 g x 3 eller Benzylpenicillin 1,2 g x 4 | Cefuroxim 1,5 g x 3 |
| Manglende effekt (48 t) | Bioclavid 500/125 mg x 3 eller Tazocin 4/0,5 mg x 3 | Cefuroxim 1,5 g x 3 |
| Samtidig pneumoni | Som alm. pneumoni | Som alm. pneumoni |
Noninvasiv ventilation (NIV)
Alle med KOL i exa skal have vurderet behov for NIV. NIV reducerer mortaliteten ved KOL i exa med respiratorisk acidose, nedsætter behov for intubation og indlæggelsestid.
Kriterierne for NIV behandling er:
- Manglende bedring af behandling
- Respiratorisk acidose (pH<7,35 og pCO2>6)
- Enten forværring i dyspnø, RF>25 eller pO2<7 uden ilttilskud.
Vigtige kontraindikationer er pneumothorax og nedsat bevidsthedsniveau (GCS<8). Derfor skal pneumothorax udelukkes inden opstart af NIV, enten ved rtg. thorax eller FLUS.
Typiske startindstillinger er:
- IPAP 12 cm H2O, som øges 2 ad gangen til 20cm H2O inden for 30 min
- EPAP 5 cm H2O
- Ilttilførsel = til SAT er 88-92%
Herefter kontrolleres a-gas. Så længe der er acidose øges IPAP med 2 ad gangen, ofte indtil IPAP 26-30.
| Problemstilling | Forslag til løsning |
|---|---|
| Manglende PaCO2-fald | – Øg forskel mellem IPAP og EPAP ved at øge IPAP gradvist 2cm med 15-30 min. mellemrum indtil PaCO2 falder (tag a-gas) – øg f.eks. IPAP til 20, 22, 23 etc. – IPAP kan oftes øges til 30 cm H2O uden problemer |
| Lav SAT | – Øg ilttilskud |
| Patienten kan ikke acceptere NIV | – Ofte pga. for lav IPAP -> øg IPAP – Maske passer ikke og der er måske stort leak – Maske sidder for stramt eller for løst – Angst evt. pga. hurtigt øget tryk – Angst kan oftes bedres med morfin f.eks. 2,5 mg IV eller røde dr. |
| SAT > 92% (eller acceptabel værdi) | -Reducér ilttilskud trinvist |
Yderligere litteratur
Dansk Lungemedicinsk Selskab (DLS) har udgivet en guideline for KOL i exa, der senest er opdateret i 2020.
Referencer
Her kan du finde en liste med referencer der er anvendt i denne artikel. Der er også angivet direkte henvisninger i teksten samt ved anvendelse af billeder og figurer.
